急诊双侧子宫动脉栓塞治疗产后出血致DIC 1例的护理体会

李红

根据世界卫生组织的定义，产后出血是指胎儿娩出后生殖道出血量超过500ml（阴道分娩）。早期产后出血发生在产后24h内，是引起孕产妇死亡的重要原因，近年来一直是我国孕产妇死亡原因的首位，产后出血引起死亡占到50%以上[1]。产后出血为危重急症，往往危及生命，因此降低孕产妇死亡率，减少和有效处理产后出血至关重要。自1979年经导管动脉栓塞用于产后出血治疗以来，此法被认为是治疗妇产科出血疾病中取代手术的首选方法[2，3]。我院于2010年1月收治1例产后出血导致DIC的产妇，急诊行双侧子宫动脉栓塞术，手术顺利，疗效满意，5d后康复出院，现报告如下。

1 一般资料

产妇黄某，22岁，因"足月产产后出血5h+，大量阴道出血4h"由外院急诊120转入我院。查体：心率140次/min，呼吸26次/min，血压70/40mmHg。血氧饱和度70%，脉搏细弱，扪不清。患者急性失血貌，面色苍白，四肢厥冷，精神萎靡，烦躁不安；留置导尿管，尿袋内有茶色尿约350ml，多个穿刺针眼渗血不止。专科检查：腹部膨隆，子宫轮廓不清，按压子宫可见约500ml暗红色不凝血流出。实验室检查：①凝血酶原时间39.5s：国际标准化比值3.30.h，s；凝血酶时间51.9.h.s；②血小板97；③血浆鱼精蛋白副凝实验（3P）阳性。入院后立即组织全院抢救，行子宫按压.深静脉置管.股动脉插管.气管插管.并给予补液治疗.共输入红细胞悬液2400ml，血浆1600ml，冷沉淀20u，经过促宫缩，维持电解质和酸碱平衡，补充血容量等抗休克治疗一个半小时后，阴道出血少，无异味，会阴切口愈合好。实验室辅助检查结果；血常规结果：白细胞（7.31，N，10～9/L）；中性粒细胞百分率（68.6，N，%）；血红蛋白（75.00，L， g/L）；红细胞（2.49，L，10～12/L）；平均血红蛋白量（30.1，N ，pg）；平均血红蛋白浓度（359，N，g/L）；血小板（121.00，N，10～9/L）；总蛋白（50.3，L，g/L）；白蛋白（30.4，L，g/L）；球蛋白（19.9，N，g/L）；白蛋白/球蛋白（1.53，N，g/L）

2 术前护理

2.1心理护理 入院时，患者一般情况差，出现恐惧，烦躁，担心大出血有生命危险等心理反 应。具体护理措施如下：

2.1.1情感支持 理解患者，重视患者的心理疏导，深入了解其思想动态及感情需求，给予 同情，关怀使患者感到温暖，取得患者的信任，建立良好的关系，尽可能缓解其紧张情 绪， 增强患者战胜疾病的信心， 使其主动配合。

2.1.2取得患者家属的积极支持 向家属耐心讲解介入治疗的目的，治疗经过和术后应注意的有关事项，消除患者家属对疾病和手术的恐惧 ，以取得家属的积极配合，家属和亲人的支持，是患者战胜疾病的重要保障。

2.1.3术前准备 了解病情，全面评估患者生理，心理状况。监测生命体征及阴道出血情况，做好备血， 碘过敏试验。术前应作好皮肤准备，有大出血时，边抗休克，边立即备皮；特别 要注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况，做好标记，便于术中，术后对照；完善各实验室 检查和B超检查。

2.2术中护理

2.2.1介入栓塞 在该过程，应予对症处理，包括心电监护，开通静脉通路。输液，必要时输 血，保持生命体征的平稳。介入栓塞时，因导管在动脉血管内操作，有损伤血管致血管穿 孔和血管壁撕裂引起内出血，血肿及血管闭塞的可能性；栓塞过程中亦有可能误栓 ，所 以术中注意观察患者症状，体征，下肢循环状况及穿刺侧肢足背动脉搏动等。

2.2.2拔管包扎 双侧动脉栓塞后造影完毕，观察30min，生命体征平稳，经下腹部按压子宫，确认无阴道出血后拔管，加压包扎。注意穿刺处绷带包扎。

2.3术后护理

2.3.1皮肤的护理 术后卧床24h，穿刺侧肢体制动12h，局部沙袋压迫24h。为防止长 时间卧床而导致压疮的发生，有条件者可以睡气垫床；无气垫床者于术后2h指导患者用 手紧压穿刺处，患肢处伸直位，向健侧转动体位，避免屈膝屈髋。术后6h开始骶尾部局 部热疗加局部按摩，预防压疮。

2.3.2会阴的护理 由于患者阴道长时间流血，会阴部潮湿，大量失血后，抵抗力低下，加上子宫动脉栓塞术后子宫供血不足，使生殖器感染机会增加，易引起上行性或全身感染。因此每日应观察体温，脉搏及阴道分泌物的色、量、气味，保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗会阴1～2次/d；遵医嘱应用抗生素3d；勤换卫生垫，内衣裤，衣着宽大，舒适吸水性强的棉质衣物。

2.3.3饮食护理 术后6h，无恶心呕吐者，可进食高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化的流质饮食，有利于机体的恢复；恶心呕吐者，遵医嘱给予静脉营养，并做好口腔护理。

2.4并发症的护理 肢体穿刺处的迟发性出血与过早下床活动有关，向患者及家属说明制动的重要性，预防因止血不彻底，压迫止血不止，肢体移动，致穿刺处血凝块脱离引起皮下血肿或大出血[4]指导患者栓塞术后平卧24h，穿刺侧下肢伸直6～8h；观察穿刺部位敷料有无渗血，观察下肢血管，皮肤色泽、温度、感觉、肌力、肿胀及足背动脉搏动情况。12h后可在床上去半卧位，观察患者的生命体征，阴道流血情况，24h撤除腹股沟包扎敷料可床边活动。术后72h避免剧烈运动及下蹲。

术后留置导尿管24h，观察尿量，尿色，多饮水。促进对比剂排出。介入治疗过程中可能使用大量造影剂，应注意观察肾功能的改变。

观察子宫高度，按压宫底，注意腹部情况，如出现腹胀，自阴道有鲜血流出，则警惕血管栓子脱落，因立即报告医生。

因子宫动脉被栓塞，局部组织处于缺血状态，患者可出现不同程度的小腹胀痛，3～5d缓解， 一般可以忍受，疼痛剧烈者可遵医嘱予哌替啶肌注止痛等对症处理；若患者出现臀部疼痛及下肢烧灼痛，应考虑术中操着不当使栓塞物进入正常血管后造成正常器官缺血，梗死，坏死等，应立即报告医生，及时给予对症处理。

低热为常见的栓塞后综合症，此系细菌感染所致，术后常规使用抗生素3d；对于并发高热的患者如果同时有白细胞的升高，要注意合并感染的可能。

2.5注意事项 产后大出血为危重急症，往往危及生命，介入处理需要一定的准备时间，所以常规处理非常重要，主要是促宫缩，维持电解质和酸碱平衡，补充血容量，抗休克重要脏器严重功能不全的病例，严重的出凝血功能障碍，严重感染者慎重。

2.6出院指导 对患者及家属进行产后保健知识教育，指导患者加强营养，进食高蛋白，高维生素饮食，提高机体抵抗力，保证休息及保持会阴部卫生，避免重体力劳动；1w后复查肝肾功，血常规；产后3个月禁止性生活；产后3月安放宫内节育器避孕；定期门诊复查，了解子宫复旧及行经情况。

参考文献：

[1]肖兵，熊庆.产后出血诊疗进展[J].实用妇产科杂志，2010，26：2-3.

[2]陈春林，刘萍.妇产科发射介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[3]戴家应，林根来.超选择插管栓塞治疗产后出血[J].介入放射学杂志，2005，14：310-312.

[4]洪燕玲.宫颈妊娠血管介入治疗的护理[J].中华医学研究与临床，2005，5：83-84.

编辑/成森