第三代喉罩下全凭静脉麻醉在高龄老人腔内泌尿外科微创手术的应用观察

孙建波　卢秀兰

随着微创外科技术在泌尿外科的不断进步发展，经膀胱镜、腹腔镜、特别是输尿管镜和肾镜下开展各类手术的应用。具有创伤小、手术恢复快、并发症少见等优点，现在原来需要开放手术治疗的泌尿常见疾病（如膀胱肿瘤，前列腺增生，泌尿系统结石等）几乎都可以通过腔内微创手术来完成。泌尿外科手术对象以高龄老年人居多， 而老年患者常伴有心肺脑等疾患，心血管调节功能差，此外手术体位和内镜的置入手术操作亦会影响老人的通气功能和呼吸管理。因此应尽可能选择对生理功能干扰小、安全范围广、效果确切的麻醉方法和药物。PLMA因操作简单， 对咽喉部刺激小， 插入和拔除时的心血管反应明显小于气管导管，PLM A 扩大了传统喉罩的应用范围， 几乎可以适应于各种全麻手术患者[1]。第三代喉罩下全凭静脉麻醉用于高龄老人腔内泌尿外科微创手术有待研究，我院自2008年10月～2014年3月年观察PLMA全凭静脉麻醉在高龄老人腔内泌尿外科微创手术的应用，评价其安全适用性和麻醉效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 择期选择我院2008年10月～2014年3月高龄老人腔内泌尿外科微创手术120例，性别不限，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，年龄≧60岁，体重42～85kg，将患者随机均分成第三代喉罩（ PA） 组和气管插管（ TA） 组，每组60例。

1.2麻醉前30min常规肌注鲁米那0.1mg、阿托品0.5mg，入室后开放静脉通道，常规监测监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血氧饱和（SPO2）、呼气末CO2浓度（ETCO2）、心率（HR），麻醉面罩吸氧3min后二组相同开始麻醉诱导： 力月西1～2mg， 丙泊酚1～2mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5ug/kg， 维库溴铵0.1mg/kg静脉缓慢注射。PA组用食指法盲探置入第三代喉罩， 至咽底部有阻力感为止， 给气囊注气20～30ml，充气后判断喉罩正确位置。TA组在喉镜明视下插入7～7.5mm 内径气管导管。PA组所有患者均在插入成功后放置14～16号胃管，患者清醒后胃管与喉罩一同拔除。术中采用全凭静脉注射麻醉， 持续静脉泵注丙泊酚6～8mg/（kg.h）， 维库溴铵0.06～0.08mg/（kg.h），瑞芬太尼0.1～0.3u/kg.min，期间SP下降幅度超过基础值25%时静脉注射麻黄碱10mg，HR低于50次/min时静脉注射阿托品0.5mg，手术开始前给予静脉注射舒芬太尼5～10u，手术结束时停麻醉药， 常规注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松。拔管（ 喉罩）时机为患者吞咽反射、自主呼吸恢复， TV> 6ml/kg，呼吸频率12～25/min，呼吸空气5min 后SPO2 在95%以上。

观察记录二组手术和清醒时间，麻醉诱导前1min（A0）、插入喉罩（气管导管）前（A1）、插入喉罩（气管导管）时第1min（A2），第5min（A3），手术开始（A4），拔出喉罩（气管导管）前1min（A5），拔出喉罩（气管导管）（A6）后第1min的心率（HR）、收缩压（SBP） 舒张压（DBP） 呼末二氧化碳（ETCO2），脉搏血氧饱和度（SPO2）的变化。以及两组置管或拔管时的耐受情况（呛咳、体动）、反流、呕吐、误吸，腹胀痛等， 术后随访有无咽喉痛， 声音嘶哑等并发症及术中知晓情况。

1.3统计分析 采用SPSS11.0 统计软件统计分析， 计量资料以均数标准差（x±s）表示，组间 采用配对t检验作分析。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的一般情况 见表1。两组患者年龄、性别、体重、手术种类的分配以及手术时间，麻醉清醒时间（自麻醉停药恢复至睁眼遵嘱指令）差异无显著性（P>0.05）。

2.2两组血流动力学改变等情况 见表2。

两组麻醉诱导后气管插管（喉罩）插入前A1时SBP、DBP均显著低于麻醉诱导前A0时（P<0.05），气管插管（喉罩）插入前后A1与A2和拔出前后A5与A6对比心率、血压明显增加（P<0.05）， 呼吸参数SPO2，ETCO2变化无明显差异。组间比较A2，A3时TA组SBP、DBP和HR 均显著高于PA 组（P<0.05）；同样A6相比A5，PA组血流动力学波动情况明显小于TA 组（P<0.05），其他时点两组SBP、DBP和HR差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3相关并发症发生的情况 见表3。

两者均未出现术中知晓，术后胃肠胀气，偶发数例寒颤，恶心呕吐的情况比较无明显差异（P>0.05），但在麻醉耐受拔管时呛咳、肢体躁动、咽喉痛、声音嘶哑、术后恶心呕吐方面，TA组明显高于PA组（P>0.05）。

3 讨论

腔内泌尿外科微创手术虽然较传统手术创伤小，并发症少，但手术操作带来的疼痛刺激和生理干扰依然不小。高龄老人麻醉的关键在于最大限度地减低对心肺功能的干扰， 维持血流动力学的稳定[2]。同时老人对药物的耐受性和需要量大大降低，椎管内的麻醉穿刺困难大，血流动力学干扰较大，又不能完全阻止泌尿外科手术盆腔神经丛闭孔神经反射刺激和患者麻醉过程中的恐惧感[3]。所以麻醉应选择一种安全有效，并且可控性强，对生理干扰较小的麻醉方法和药物，本组研究显示喉罩置入时HR 和BP 都较平稳， 循环稳定， 减少心肌耗氧。气管插管麻醉时由于置入喉镜、显露声门、气管插管和套囊充气， 拔管等操作引起反射性血压升高和心率增加等应激反应， 时间虽短暂， 但老年患者常合并心脑血管疾病易导致心脑血管意外。同时气管插管最易引起的并发症是插管径路中各器官组织的损伤，气道并发症在围术期相关并发症中占很大比重，最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿和血肿，严重的可致杓状软骨脱位、颈髓损伤等[3]。然而喉罩操作简单，不进入气管内，不会造成声门、气管损伤。对心血管系统的刺激小，使血流动力学更加稳定，麻醉更平稳，降低了手术麻醉的风险，说明置喉罩在减少插管应激反应方面优于气管插管[4]。第三代喉罩解决了第一二代喉罩容易造成的胃肠胀气不易清除口腔分泌物的缺点，能有效地减少与预防误吸和胃肠功能紊乱[5]。拔管（ 罩） 期气管插管组同样出现明显的应激反应，心率和血压显著上升，因为此时麻醉已减浅，自主呼吸及各种反射恢复，气管导管的刺激较大，患者难以耐受，而喉罩组则无这一明显反应说明患者这种情况下对喉罩的耐受性良好，这也体现了喉罩在苏醒拔管期的优越性。喉罩组患者术毕完全清醒，对喉罩易耐受，躁动发生率喉罩组明显低于插管组，缩短了清醒拔管时间，不必去恢复室恢复，不但为患者节省了医疗费用，提高了工作效率，而且不会给患者带来延迟拔管的心里恐惧感也减少了术后咽喉痛和声嘶的发生[7]。

综上所述，第三代喉罩具有操作简单，血流动力学平稳，能维持有效通气，术后呼吸道并发症少等优点，而且安全性比气管插管明显提高，可以安全地应用于高龄老人腔内泌尿外科微创手术，值得在临床推广应用。

参考文献：

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[2]安刚， 薛富善. 现代麻醉学技术[M] .北京： 科学技术文献出版社，1999： 332-338.

[3]Subramaniam P，Leslie J，Gourlay C，et al.Find more like this inguinal hernia repair：a comparison between local and general anaesthesia[J].Aust N Z J Surg，1998，68（11）：799-800.

[4]Brain AI，Verghese C，Strube PJ.The laryngealm ask airway with anoesophageal vent[ J] . BrAnaesth， 2000， 84 （ 5） ： 650.

[5]马长青，邓乃封.喉罩临床应用的进展[J].医学综述， 2006，19：1175-1177.

[6]王云.第三代喉罩在老年患者腹腔镜胆囊手术中的应用[J].陕西医学杂志，2009，02：179-181.编辑/哈涛