医学生见习阶段应注重临床思维能力的培养

杨毓莹

摘要：临床见习阶段是医学生理论联系实践的主要环节，也是培养自己临床思维的重要时期，正确的临床思维是正确诊治疾病的法宝，所以作为医学生，临床见习阶段就应开始注重自己临床思维能力的培养。

关键词：医学生；临床思维能力；培养

医学是一门实践性很强的综合性科学，单纯的理论学习无法培养出优秀的医学人才，要从医学生转变为一个合格的临床医生必须经过实习阶段，而这一阶段是培养医学生临床思维的最佳时机[1]。

一切科学研究都要透过现象认识本质。科学的临床思维就是医生运用医学基础和临床知识对收集的临床资料（病史、体征、实验室检查和辅助检查及治疗反应）经过分析、类比、 推理、综合得出对疾病最本质的判断（诊断），依此进行正确的决策（采取相应的检查和治疗措施）。观察病程的发展与治疗效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定和修改甚至否定原来的诊断。所以，临床思维就是医生对疾病做出正确诊断和治疗的过程[2]。下面结合我的见习经历，谈谈我对医学生在实习阶段培养自身临床思维的一些认识。

1 临床思维的一般过程

临床思维的一般过程分为三个阶段：①临床资料收集过程；②通过分析资料作出诊断的过程；③通过观察疾病的发展和治疗效应对诊断的检验和修正过程。由于疾病的复杂性和人的认识的限制，一个正确的诊断需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。它是一个据病情变化不断地验证或修正原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修正，如此循环往复[2]，每通过一次循环使我们对疾病的认识更进一步，直到得出最正确的诊断。常用的诊疗程序为：收集病史→体格检查→初步检查结果→初步诊断→初步治疗→治疗反应→完善相应检查→修正诊断→明确诊断→完善治疗方案→治愈出院。

我们刚踏进医院的医学生，应该跟随带教老师，对每一种疾病进行全程密切观察，以验证所学医学知识，并善于总结经验，或吸取教训，逐步培养自己科学的临床思维。

2 临床思维的基本原则

2.1整体原则 人体是由细胞、组织、器官组成的整体，组织结构和生理功能虽各有不同，但彼此并不孤立，其生命活动具有联系性和整体统一性，在临床诊断思维过程中应从整体的观点出发，这样才能做出正确的诊断。例如，某新生儿，生后3d，小腿皮肤出现硬肿，但它不是皮肤病，而是新生儿寒冷损伤综合征的皮肤表现。所以诊断疾病时要注意局部与整体的关系。

2.2具体原则 具体原则即具体问题具体分析的原则。疾病诊断过程中对个体差异和发病情况做具体分析，针对其特点进行诊断，采取相应的治疗措施。例如，同样是血便，对于老年人多考虑直肠癌，对于青年则首先考虑痔疮。

2.3动态原则 疾病不是静止不变的，而是处于运动变化过程中，随着病程的发展、治疗效果的变化，原来的诊断逐渐被验证，或许要改变诊断，或许要补充诊断。因此，我们要用发展变化的观点看待病情。最典型的例子，如糖尿病降糖药物的剂量，随血糖值的变化而变化。

2.4安全原则 在疾病诊断过程中，必须保障患者的人生安全，所做的检查和治疗都要对患者负责，尽可能地选择最优检查和最安全有效的治疗方案。

3 临床诊断过程中处理好几个关系

3.1主要与次要 疾病在发生发展过程中，可能会同时出现多个问题，在诊断与治疗中要有主次之分，要抓主要问题，同时要注意各个症状之间的相互联系和动态变化，因为主要与次要不是固定不变的，是相对和变化的。比如，维生素D缺乏性婴儿手足搐搦症，在惊厥发作时，主要治疗是立即给予镇静剂和钙剂，因为引起惊厥的直接原因是血钙浓度的下降；虽然导致本病的根本病因是维生素D缺乏，但此时不能给患儿补充维生素D，否则有可能使血钙进一步下降，加重病情。但是病情一旦得到控制，稳定之后，要达到根治的目的，最主要的治疗即是补充维生素D。

3.2局部与整体 局部与全身是统一不可分割的。疾病过程是由一系列具有内在联系的局部变化构成的，不管局部病变是否处于主导地位，都是以整体变化为依据的[3]。例如，婴儿感染性腹泻，可引起脱水、代谢性酸中毒、低钾血症等表现。腹泻是消化系统局部表现，感染性腹泻主要是婴儿免疫功能低下所致的局部改变，为全身因素导致局部疾病，而水电解质、酸碱平衡紊乱为腹泻引发的全身表现，为局部疾病导致的全身改变。治疗时要统筹兼顾，既要治疗腹泻，更要注意纠正水电解质、酸碱平衡紊乱；腹泻治愈后要加强小儿保健以增强婴儿免疫力。所以只有把局部治疗与整体治疗有机地结合起来才能达到有效的治疗目的。

但由于医学专科的细化，有时受专科知识的局限，在诊断和处理上存在忽视整体的倾向[1]，医学生在实习时从思想上需要注意这个问题。

3.3共性与个性 所谓共性就是不同疾病共有的征象，所谓个性就是同一征象在不同疾病中的特点。在临床思维中抓住共性有利于全面考虑减少漏诊，抓住个性加以鉴别，可减少误诊[1]。我们要不断学习提高自己的认识。例如，水肿是心、肝、肾疾患的共同表现，是共性；但不同疾患水肿开始的部位不同，即个性；心源性水肿，从足部开始向上延及全身；肝源性水肿，首先表现为腹胀、腹水，随后向上向下蔓延；肾源性水肿，从眼睑颜面开始而延及全身。在临床思维中应注意，随着环境的变化和生活方式的改变，疾病的共性与个性也在改变，疾病可能变得不典型，要以发展的眼光看问题。

3.4典型与不典型 一般情况下，疾病相同征象相似，疾病不同征象各异，这种相同疾病征象相似的表现为典型表现，但临床上也有不同疾病症状相似，而相同疾病却有不同征象的情况，这就是疾病的非典型表现。例如，糖尿病可无"三多"表现，而以腹痛来就诊，经诊断发现患者已发生酮症酸中毒引发肠痉挛而出现腹痛。作为实习生，我们在临床实践中要学会运用所学知识进行分析综合，抓住表现的根据和现象的本质，不被变化多端的典型与非典型征象所迷惑。

综上所述，临床见习阶段是我们医学生理论联系实践的关键时期，也是培养自己临床思维的重要时期，结合辩证法，学会处理主要与次要、局部与整体、共性与个性、典型与不典型的关系。正确的临床思维是正确诊断疾病的法宝，所以我们应在临床见习阶段就开始注重自己临床思维能力的培养。

参考文献：

[1]邹湘才.医学生见习阶段临床思维能力培养的探讨[J].临床医学工程，2012，19（2）：315-317.

[2]陈清.临床思维方法[M].北京：中国古籍出版社，2006：2-7.

[3]李玲，高秀生.临床医学中辩证思维的一些成对范畴[J].山西职工医学院学报，2003，13（4）：54-55.编辑/哈涛