桂枝加芍药汤方证浅探

2015-03-31 15:06巩克翔
医学信息 2015年5期

巩克翔

摘要:太阴病下之后腹满而痛的病机关键在于寒气与炅气相搏结,脾中脉络不通;桂枝加芍药汤方重用芍药破阴通络协助桂枝温脾;芍药与桂枝的配伍体现仲景以阴和阳大法。

关键词:腹满时痛;炅气;以阴和阳

桂枝芍药汤方证出自于《伤寒论》太阴病篇279条:"本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。"方由桂枝汤倍用芍药组成,仅仅在原方之上改变一味药物剂量比例即变为历代公认的治疗太阴病腹满而痛的重要方剂,因此,剖析此方性味功效及作用机制无疑对研究仲景临床用药规律具有极大的意义。

1 腹满而痛的基本病机分析

何以出现腹满而痛?这是因为太阳病表邪未解之时,其脉浮身痛等症标志着气血抗邪趋向于体表,但经过误下后挫伤了气血向外抗邪的趋势,反使气血内陷于腹内肠外(包括诸膜)的脉络之间,使脉络不通,气血郁而化热,甚至肿胀充血而出现腹痛。此病理可以用《举痛论》中两段加以说明:"寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛。""寒气客于经脉之中,与炅气相薄则脉满,满则痛而不可按也。"此处虽有炅气与寒气相薄,气血郁结程度尚浅,仅为脾脏脉络不和。若气血搏结加重,邪热旺盛,则需用黄芩汤,黄芩协助芍药清热散结,益阴调血。若大实痛者,为阳明气血结滞,需要大黄破结。若热势蕴结较深且胃中有寒,气血升降失常而呕吐,则需黄连汤,以黄连清热调阴,通利五脏。若邪热化为毒邪,出现热利下重症状,则需白头翁汤清热解毒。仲景此处以"时"字提示炅气搏结尚浅,提示临床遣方用药要谨慎适当。

此证虽属太阴,但与四逆辈方证有明显差异。太阴病篇277条"自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。"不渴提示本条仅为太阴阳虚有寒,尚未出现虚寒阳气与炅气相薄的情况,故宜服四逆辈辛甘温散虚寒。

本条紧承太阴病278条"伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发黄,若小便利者,不能发黄。至七八日,虽烦,下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。"而来,与其有紧密的内在联系。正如清代张隐庵曰"此承上文腐秽当去之文而推言,本太阳病,医反下之,因而腹满时痛着,乃太阳之邪入于地土而脾络不通,故宜桂枝加芍药汤主之。"太阴发黄是由脾中虚寒,夹有停积日久化热而成的腐秽邪气所致,而本条腹满而痛系太阳病误下后,苦寒伤及脾阳,阳不升发,停积化为邪热,阻滞脉络,亦即前面所提之寒邪与炅气相薄而脉满。

2 芍药的性味功效及方中作用

《神农本草经》记载"芍药苦平,治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。"《名医别录》记载"芍药酸微寒,通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱大小肠,消痈肿,时行寒热,中恶,腹痛,腰痛。"可见芍药善入营血,有益阴敛阴,破阴消积,清热散血等功效,归纳起来,其对营血具有一敛益一破散的作用。正如清末周岩《本草思辨录》中指出"能入脾破血中气结,有能敛外散之表气以返于里,凡仲景用芍药不越此二义。"又"即《本经》之苦平与酸寒并体之,皆不外敛之与破,识得芍药之用,而无谓之吹求可已矣"。

芍药于桂枝加芍药汤中,取其又破有敛,破邪敛阴,加之桂枝,甘草,大枣之辛甘助阳,共同发挥袪散邪气,温通脾脏阴阳气血的功效。方中芍药与桂枝比例为2:1可见芍药于本方的关键作用。正如柯韵伯所说:"此因表证未罢,而阳邪已陷入太阴,故倍芍药以滋脾阴以除满痛,此用阴和阳法也"。

芍药于仲景《伤寒论》诸多方中发挥同样作用,例如,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤中治疗发汗后营血不和身疼痛,脉沉迟。芍药甘草汤芍药配以甘草益阴敛阴,缓急止痛。

3 桂枝芍药汤验案例析

兹录笔者跟师验案二则:王某,女,22岁,就诊时诉便秘2w余,平均2~3d一次,大便干燥,排便费力,腹胀满,用力重时小腹疼痛,饥而食不下,舌淡暗苔白,左脉缓弱无力,右脉微弦。经辨证为阳虚寒湿,气血滞涩。方用桂枝加芍药汤加减:桂枝30g、白芍40g、炮姜15g、炙甘草20g、郁李仁20g、酒大黄5g、枳壳15g、厚朴20g、柴胡20g。患者服药1w后回诊诉大便通畅,纳食转佳,腹痛消失。

按:该患者之便秘,标为大肠气机阻滞,本为脾脏气血不通,正是由于脾阳虚衰,寒湿停积日久化热,致使脾脏气血不通,影响大肠气机运行所致,左脉缓弱,舌淡即脾虚寒湿的基本表现。因此,治宜温通脾脏气血为主,通调大肠气机为辅。方中桂枝温通脾中气血,芍药取其入脾脏血分,散积泄热,敛养营血,炮姜温阳止痛,协助桂枝温脾,炙甘草补益脾气枳壳、厚朴行气化湿,消积导滞,郁李仁润肠通便,柴胡通调气机,大黄消散血中积滞。

李某,女,38岁,子宫肌瘤病史1年,未进行手术治疗,就诊时诉月经淋漓不尽,色淡偏暗,下巴长痘十余粒,颜色暗黑,大便干,2~3d1次,舌暗红苔白腻,脉沉弱无力。经辨证为脾虚湿滞,气血不足。方用桂枝加芍药汤加减:制附片10g、法半夏10g、浙贝母10g、桂枝20g、白芍30g、炮姜20g、炙甘草20g、党参20g、当归10g、菟丝子10g、续断20g、炒白术15g、薏苡仁20g、生牡蛎20g、丹参10g。患者服药1w后复诊,诉月经淋漓大减,大便畅通,脸部痘疹变小,有几颗已经消失。察其舌暗淡,脉缓有力,在原方基础上降低白芍用量为20g,嘱其继续服用1w。1w后回访知诸症已消。

按:脾虚停积,气血不畅,阻于大肠而便秘;中焦为气血生化之源,中焦虚衰日久,气血乏源,必然影响其他脏腑经络的气血运行,若影响冲任,使其气血不足,运行失职,即可出现月经淋漓。气血不运,停积日久而化热,阻于足阳明经络,即可出线其循行处出现痘疹。因此,健运脾脏是治疗本病之根本,脾脏一通,诸症皆除。方中制附片辛热,温通肾阳以助脾阳,法半夏化痰除湿,浙贝母软坚散结,虽在十八反中,附子与半夏、贝母为相反,但傅老认为:制附片与法半夏合用,辛温发散,温通阳气力量更强,浙贝母既可软坚散结,又可适当制约附片和半夏之温。《伤寒论》40条小青龙汤证加减法中"若噎者,去麻黄,加附子一枚炮。"就是制附片与半夏合用的证明。桂枝、炮姜、炙甘草温通脾阳,白芍破散脾中积滞,通畅血络,菟丝子和续断合用温通下焦冲任气血,炒白术补脾健脾,使脾气得运,薏苡仁、生牡蛎利水渗湿,使水去而土自旺,丹参活血散结泄热,消散痘中暗紫淤血。

上述2例中,脾阳不足,内蕴寒湿是其基本病机,而在此基础上出现的脾络不通更是其病机的关键所在。脾位居中焦,为后天之本,脾络不通,不仅可出现腹满痛,还可影响其他脏腑经络,出现纷繁复杂的表现。因此在治疗中不仅要温化中焦寒湿,温通脾络更是重中之重。

总之,桂枝加芍药汤证虚中夹实,寒中带热,病机错综复杂。由此也更加体会到仲景辨证之"识用精微"。在临床中也更深刻领会其应用以阴和阳,通调阴阳的治疗大法。

参考文献:

[1]陈亦人.《伤寒论》求是:修订版[M].上海,上海科学技术出版社,2012:100-101.

[2]中国中医研究生班.《伤寒论注评》[M].北京,中国中医药出版社,2011:363.

[3]李克绍.《李克绍伤寒解惑》[M].济南,山东科学技术出版社,2012:186.

编辑/哈涛