脑梗死急性期血糖水平对其预后的临床观察

沈志坚++郭民旺

摘要：目的 观察脑梗死患者急性期血糖水平与其早期预后的相关性。方法 选择脑梗死患者56例，其中28例为正常血糖，28例为高血糖，两组NHISS评分，无显著差异，常规予以抑制血小板聚集、稳定及缩小斑块、改善循环，对高血糖组予以控制血糖，在入院后14d应用NHISS评分评估神经功能。结果 高血糖组神经功能缺失程度显著重于血糖正常组（P<0.05）；高血糖组预后显著低于血糖正常组（P<0.05）。结论 脑梗死伴急性期高血糖患者其神经功能缺失更严重，其预后更差。

关键词：脑梗死；血糖；预后

脑梗死是临床上极为常见的致残致死疾病，很多患者在急性期伴有高血糖的发生，我们在临床中发现，急性期血糖水平较高的患者其神经缺失程度及预后相对于正常水平血糖患者差，现将我们的发现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年10月～2013年10月在本科住院的首次发病的急性脑梗死患者56例，其中男32例、女24例；年龄56～74岁，平均年龄58.80岁。病变部位分布：大脑半球43例、脑干9例、小脑4例。所有患者均在入院次日清晨抽取肘静脉血送检空腹血糖（FPG）。FPG>6.1mmol/L的患者作为高血糖组计28例，其余患者为血糖正常组计28例。两组患者在年龄、性别、基础疾病等方面无显著性差异，具有可比性。所有入组患者均在发病24h内入住本科，所有患者均符合全国第四届脑血管病学术修订的诊断标准[1]；入选患者56例，入选患者均有明确神经功能缺失，经头部CT或MRI检查可以显示相关责任病灶：所有患者既往均无糖尿病病史，人院后检测糖化血红蛋白<6.1%，糖耐量试验正常。本研究经医院伦理委员会通过，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2方法 ①治疗：所有患者均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[2]，予抑制血小板聚集、稳定和缩小斑块、改善循环等治疗，对所有患者的血糖不采取药物干预，但注意监测血糖；②神经功能缺损的评定：在患者发病当天及14d按照美国国立研究院卒量表（NIHSS）进行神经功能缺损评定；分值越高，病情越严重。

1.3统计学方法 计数资料采用χ2检验；计量资料组问比较采用t检验；单向有序资料采用U检验。

2 结果

两组患者入院时及入院21d血糖水平及神经功能缺损程度比较，血糖正常的脑梗死患者入院时及入院后14dNHISS评分显著好于高水平血糖组，见表1。

3 讨论

有研究发现患者可出现应激性的血糖升高，且血糖水平与病情的严重程度相关[3] 。在我们的观察中发现应激性高血糖的患者神经功能缺损度评分、血糖水平及大病灶脑梗死的发生率明显高于血糖正常的患者，急性期血糖水平越高，患者病损的程度越严重，其预后越差。急性脑梗死患者发生高血糖的机制包括：①脑梗死发生后，应激刺激下丘脑一垂体一肾上腺轴，使皮质醇和儿茶酚胺类激素分泌增加，促使糖原分解、糖异生增加；②机体在应激状态下时，胰岛素的生物效应低于正常水平，血清胰岛素水平代偿性增高，胰岛素受体数目减少或受体结构功能异常，出现胰岛素抵抗，从而导致血糖升高[4]；③脑梗死发生后，炎性反应增强，大量细胞因子及炎性因子的释放.作用于下丘脑一垂体一肾上腺轴。间接促进高血糖的形成[3]。高血糖对脑梗死患者加重其损伤的可能机制： ①高血糖通过增加凝血酶一抗凝血酶复合物及刺激组织因子途径促进凝血，高胰岛素血症降低了纤溶活性；②高血糖减少了缺血脑组织的灌注。从而增加了梗死面积；③高血糖通过增加氧化应激反应和炎性反应，增加了再灌注损伤[4]。急性脑梗死患者，其脑水肿状态可刺激下丘脑及垂体导致生长激素分泌增加，而生长激素可以拮抗胰岛素的降糖作用，促进脂肪分解和糖异生，升高血糖[5]。

通过对比两组的治疗后的情况，我们发现高血糖组其治疗效果、神经功能的恢复情况显著低于正常血糖组。其可能的发生机制：①高血糖可增加患者血液黏度，导致微小血管发生弥漫性病变，影响患者的侧支循环，致脑部血流量下降；②脑梗死患者脑部缺血会加速糖无氧酵解，增加乳酸的生成量，导致局部出现乳酸性酸中毒，神经元内线粒体肿胀和破坏，加重脑水肿，增加颅内压；③高血糖对脑缺血早期再灌注时钙离子的恢复造成不利影响，导致钙离子在细胞内聚集，造成局部脑组织钙超载，形成ACI 激发脑损害的主要病理生理基础[6] ；此外高血糖可通过加重局部酸中毒、加重内皮损伤、增加氧自由基及加重脂质过氧化降低机体的免疫防御能力等机制加重患者的病情，导致并发症的发生，影响患者的预后。

因此，我们认为对无糖尿病史的脑梗死患者的应激性血糖水平的高低，可作为观察病情变化及判断其预后的参考指标，有着一定的临床意义。

参考文献：

[1]中华医学会，中华神经病学分会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

[3]吕美光，李书剑，周智明.胰岛素治疗急性脑卒中应激性高血糖对患者预后影响的临床研究[J].中国医药科学，2012，2（19）：54-56

[4]林忠如.急性脑梗死应激性高血糖临床分析[J].中国实用医药，2007，2（25）：16-17.

[5]孙刚顺.应激性高血糖对脑梗死患者预后的影响研究[J].实用临床医药杂志，2012，16（21）：129-131.

[6]贾爱新.应激性高血糖对急性脑梗死预后影响的研究[J].中国现代医生，2010，48（8）：106-107.编辑/成森