精细化管理在基层医院介入室预防医院感染中的应用

邵国女等

[摘要] 目的 探讨精细化管理理念在基层医院介入室预防医院感染中的应用价值。 方法 就基层医院介入室特点，建立院感质控组织，对人员、物品、环境三大流程及室内空气消毒、手消毒、无菌操作三大环节实施精细化管理。 结果 经过统计考核，进入介入室人员完成标准化流程依从性达到98.9%（P<0.05），介入室内空气监测合格率达到100%（P>0.05），污染物处置合格率100%（P<0.05）；手术感染率为0（P<0.05）。 结论 精细化管理可以提高介入室控制感染的能力和水平，为患者提供更优质的医疗服务。

[关键词] 精细化管理；医院感染；介入室；护理

The application of sophisticated management in the prevention of nosocomial infection in interventional room of basic-level hospital

SHAO Guonv1 HE Xiaoqing2 KONG Jiangming3

1.Department of Invasive Technology， Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017，China；2.Hospital Infection Branch， Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017，China；3.Medical Department，Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017，China

[Abstract] Objective To explore the application value of the sophisticated management philosophy which prevent nosocomial infection in interventional room of basic-level hospitals. Methods According to the characteristics of basic-level hospital interventional room， to establish hospital quality control organization. To implement sophisticated management in three processes including personnel， goods and environment， and in three links of indoor air disinfection， hand disinfection， aseptic operating. Results Through statistical evaluation， the rate of personnel who enter the intervention room compliance completed standardization process reached 98.9%（P<0.05）， interventional room air monitoring qualified rate reached 100%（P>0.05）， the pollutant management qualification rate reached 100%（P<0.05）， surgical infection rate was 0（P<0.05）. Conclusion Sophisticated management can improve the ability and level of nosocomial infection control in interventional room， also provide better medical service for patients.

[Key words] Sophisticated management； Nosocomial infection； Interventional room； Nursing

介入治疗技术现已广泛应用于临床各系统的微创治疗。基层医院配置的DSA机器常为各科共用，介入室预防医院感染是重要日常管理内容之一。本文现将我科运用“精细化管理”理念[1，2]、消除感染隐患、预防医院感染、提高医疗服务质量工作情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计2011年1月～2013年12月间介入室手术1080台（例），男563例，女517例；年龄38～92岁，平均61.6岁。手术科室涉及骨科、外科、肾内科、心内科、消化内科、呼吸内科及妇产科等，手术类别分布见表1。

1.2 精细化管理的实施

1.2.1 建立以科室院感质控小组为核心的院感监控组织 在院感医院、科室、质控员三级质控组织中，科室质控小组在质控链中是承上启下的环节。科室质控小组加强预防感染宣传和培训，提高认识，落实各项感染管理制度与措施。在院感质控中充分发挥质控及监督责任人作用，发挥一线岗位在院感控制中的作用。

1.2.2 建立介入室预防医院感染流程 在介入室各类流程管理中，关键做好人员、物品、环境（设备）三大流程管理。（1）患者（病种） 对介入手术的患者在术前进行卫生知识和预防感染的教育。手术患者皮肤准备：术前1～3 d用抗菌皂液清洁皮肤。手术病人术前均抽血查抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等免疫四项，并有记录。阳性患者安排在每日手术最后。急诊手术患者术前抽血送检。对HBsAg（+）、HCV（+）、HIV（+）患者所用手术器械和物品先浸泡消毒后送供应室集中清洗消毒灭菌。（2）治疗参与人员 对进入介入室医生、实习生做好宣教、监督工作。治疗人员进入流程清晰。进入半限制区域有醒目提示（请换鞋，戴一次性口罩、帽子）；进入限制区有醒目提示：按规定穿手术衣、参观衣，换鞋，戴一次性外科口罩、帽子。手术者经外科手消毒后才能进入室内。按月抽查不同手术医生手指表面细菌培养，不合格者复查合格为止。进入手术区者配备铅衣、铅帽、铅围脖、铅眼镜等个人防护用品。对骨科椎体成形术等手术人员暂离机房应注意保持手套、手术衣的无菌，一旦污染立即更换。连台手术时，术间要清洁消毒半小时后，医护人员按规定洗手及更换手术衣才能接台。（3）医疗废弃物管理 严格执行卫生部颁布的《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，医用垃圾分类放置并分别装入黄色垃圾袋，锐器放专用的锐器盒，最后将废弃物交专职人员统一处理，做到日产日清，及时回收防止成为污染源。（4）室内环境（仪器设备）管理 介入室流程标识醒目。标识：①消毒间、更衣间、控制室、手术室；②非限制区、半限制区、限制区（地面使用的黄色标识）；③口罩帽子放置处、手术衣裤放置处；④脏衣物回收处；⑤医疗废物回收处（锐器盒、损伤性废物、一次性物品、感染性废物）。

铅衣等防护用具有污染应及时擦洗，对移出过介入室的铅衣，送回后及时清理、消除污染源；对铅衣每一季度检查，挂手术间内紫外线消毒一次。每次做完起搏器安置术，心电监护仪血液污染导联线，术后半小时内用75%酒精棉清洁消毒。

气管支架置入、 ERCP/消化道支架为开放腔道污染手术后，机房室内环境彻底消毒1次，用含氯消毒液500 mg/L擦拭机器床面、架、治疗车、地面。

手术间每个手术日湿式打扫两次，每周彻底清扫1次。清理有血迹或呕吐物的污染地面，先喷2000 mg/L含氯消毒液（现配），半小时后拖把擦干。

每日术前术后进行紫外线消毒，紫外线灯功率三个月测一次。紫外线灯（30 W紫外线灯，在1.0 m处的强度>70 μW/cm2）应≥1.5 W/m3，照射时间≥30 min。

每周清洗介入室内柜式或中央空调过滤网。2012年8月前按月检测空气，其后介入室的空气每季监测一次，细菌菌落总数≤4CFU/（15 min·直径9 cm平皿）[3]。

手术器具及物品必须一人一用一灭菌。标识齐全，有效期内使用。

1.3统计学处理

依据浙江省三级甲等中医院评审标准，对实施精细化管理前（2009～2010年）、后（2011～2013年）按月抽查进入介入室前的行为（手消毒）依从性、按季（月）监测空气合格率、按月检测污染物处置合格率两组数据进行比较。所得数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

介入室预防医院感染管理的各项质控指标：手术人员进入介入室前后的行为（手消毒）依从性，差异有统计学意义（P<0.05）；空气检测合格率，差异无统计学意义（P>0.05）；污染物处置合格率，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ类切口（椎体成形术、经皮血管内操作等）医院感染率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。通过精细化管理提高了参与手术人员行为（手消毒）的依从性和污染物处理的合格率。见表2。

表2 精细化管理前后各项指标比较

3讨论

3.1精细化管理的核心要义

精细化管理是一种科学化管理理念。日本的精益生产理论基础上产生了精益医院思想[4]，而精益医院思想是精细化医院管理的思想基础。精细化管理的实质是将管理目标分解细化和落实的过程。

科室在确立了“精细化管理”思想后，应结合科室现状，分析存在问题、找出薄弱环节。精细化管理对管理者要求要尽职尽心，第一次就把工作做到位，每天都要对当天的情况进行检查，发现问题及时纠正、及时处理。我们以组织和流程作为精细化管理的抓手，是想尽量通过改变流程来改变人的习惯。一般认为直接改变人的认知（思维）难于改变人的行为。而改变人的行为是改变人的想法的最佳途径[5]。根据这个指导原则，在设计精细化管理流程时要求把复杂的事件简单化，把简单的事件流程化，把管理要求制度化，把多个流程形成体系化，形成了一个让人易于接受的操作方案。

3.2 各项制度建设是实施精细化管理预防医院感染的基础

基层医院介入室一般只配备1台DSA设备，往往各科共用设备，如消化道的支架置入是污染手术，而经皮血管内操作与骨科椎体成形术等是无菌手术，各种手术之间存在交叉感染的隐患。另外介入手术参与学科、人员多也是其特点。参与各科医生无菌观念不同，发生医院感染的潜在因素增多。因此做好制度建设，显得尤为重要。

有关规章制度建设，主要有《介入工作室工作制度》、《介入手术室消毒隔离制度》、《介入手术室医院感染管理制度》、《介入诊疗耗材管理制度》等。使人、物、洁、污物流符合功能流程和医院感染管理要求。

必须使用经国家食品、药品监督管理局批准的介入诊疗器材，建立一次性耗材使用登记本。医疗废弃物已成为影响公众健康的世界性问题[6]，使用后的一次性导管及椎体成形术用具等医疗废物按医疗废物管理制度要求进行处理，不得重复使用一次性介入诊疗器材。其他有关的消毒技术及医院感染管理均按卫生部《医院消毒技术规范》和《医院感染管理办法》执行。

3.3 重点环节控制和持续质量改进是精细化管理中预防医院感染的关键

本组资料强调介入室医院感染防控重点三个环节：室内空气消毒、手消毒及无菌操作、污染物处置。对介入室预防医院感染的重点环节的事前控制是一个积极主动的提高医疗质量的工作方法，通过事中、事后的持续质量改进手段，不断地更加科学地促进质量管理[7]。重点环节控制和持续质量改进在精细化管理中体现出重大价值。有研究报道对植入静脉输液港的护理进行精细化管理，感染率可从25%～33%降到4%[8，9]。

尽管本组空气消毒合格率对比精细化管理前后差异无统计学意义。但因中央空调的应用，空气净化问题已成为预防医院感染新的问题。切不能在工作中掉以轻心，一定要严格按《医院空气净化管理规范》管理介入室内空气。

关于手消毒。文献报告医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%[10]。医护人员采用国际通用的六步洗手法，可明显减少手部细菌数量，合理规范的医护人员手卫生管理，可降低25%～50%的医院感染率[11]。本组资料在精细化管理时把手术人员进入介入室前的行为（手消毒）作为三大环节之一进行重点管理。

无菌操作理念必须贯彻于整个手术过程。介入治疗不同于一般手术室治疗之处是介入治疗医生在DSA引导下完成手术治疗操作，虽然影像引导可使疾病治疗更加准确与方便，但累积的X线照射也会给医生带来心理负担，且射线辐射危害已逐步引起骨科术者重视[12，13]。我院的骨伤科是区域重点专科，对椎体压缩性骨折多采用微创治疗，每年病例较多，在介入室手术影像采图时，骨科医生为避免过多X线照射多次进出治疗室，这大大增加了手术者无菌区受污染的机会。因此，预防医院感染也被作为椎体成形不良反应的评估内容之一。

污染物处置包含处置及时性和处置规范性。污染处置遵守医疗废物管理流程。对医疗废弃物、污染物进行分类处理。介入室做好交接记录，对可回收的器械按规定程序送供应室处理，对设备表面、介入室地面、家具消毒按规定执行，特别强调的是一次性耗材如导管、穿刺针、椎体成形术用具等高值耗材以及一般的介入耗材如注射针管等要防止非法回收利用，介入室实现可追溯的闭环管理[14，15]。预防医院感染的环节控制必须坚持规范性与创新性相结合，在实践中不断进行持续改进。

本组资料精细化管理各项质控指标中手术人员进入手术室前的行为（手消毒）依从性和污染物处置合格率两项指标，在实施精细化管理前后差异有统计学意义（P<0.05），精细化管理后的零感染率说明精细化管理手段在预防医院感染中的作用。

总之，精细化管理可以提高介入室预防医院感染的能力和水平，为患者提供更优质的医疗服务。

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