论脑出血微创清除术后并发症护理

赵丽红

摘要：采用微创清除术治疗重症高血压脑出血300例，对其进行预见性护理。300例患者中痊愈28例，好转224例，死亡48例。在神经外科重症监护病房内对微创手术患者进行护理，能有效减少并发症，提高治愈率，降低死亡率，促进康复，改进生活质量。

关键词：神经外科；重症监护病房；微创清除术；并发症

高血压脑出血是脑血管病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病，是脑血管疾病的急症，死亡率高，致残率高[1～3]。高血压是自发性脑出血的常见病因，长期的高血压引起脑内小动脉和毛细动脉产生一系列的病理，生理改变，当血压因情绪激动或体力活动增强而升高，超过血管的承受能力时，即可引起血管破裂出血。颅内血肿微创清除术是一种应用正压连续冲洗液化的方法，对颅内血肿进行液化，快速清除血肿，缓解颅内压力。我院神经外科重症监护病房2006年1月～2009年1月对300例高血压脑出血患者进行了颅内血肿微创清除，并对所有患者实施了预见性护理，取得了满意的效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组高血压脑出血患者行微创清除术300例，男186例，女114例；年龄35～76岁；基底核区出血216，脑叶出血39例，脑室出血34例，小脑出血11例；出血量10～29ml 40例，30～49ml 154例，50～69ml 78例，70～100ml 18例，>100ml 10例；头痛276例，呕吐198例，体温≥38℃156例，呼吸不规则135例，发生脑疝94例；入院时格拉斯哥昏迷量表评分8分及以下170例，8～13分88例，14～15分42例。300例高血压脑出血微创手术的患者均在7d内拔除引流管，血肿清除率50%～95%，死亡48例。住院期间肺部感染14.28%，泌尿系感染3.17%，无压疮发生。

1.2方法 手术方法均采用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT片简易三维立体定位，或者在CT介导下低速电钻驱动下直接钻透颅骨送入血肿中心，抽出血肿液体部分，插入针形血肿粉碎针粉碎血肿后注入尿激酶5000～20000U、生理盐水2ml，闭管2h开放引流，1次～3次/d冲洗，术后2～3d复查头颅CT后，证实血肿基本消除后拔针。

3并发症预见性护理

微创术虽具有安全、可靠、组织损伤小的优点，但由于反复对颅内血肿进行冲洗、液化、引流等操作，引流管保留时间较长，故具有潜在并发症发生的可能，故对潜在的并发症要严密监测，及时进行护理。

3.1微创术后的监护

3.1.1一般管理 选择舒适体位，定时检查意识、瞳孔、肢体活动等情况，常规监测心电、血压$呼吸及氧饱和度，必要时检查血气分析，控制血压130～160∕70～95mmHg。首3d，每日检查血电解质、肾功能、血常规、尿常规等，行留置导尿，检测出入量，保持大便通畅，可劲使患者避免过饱。

3.1.2头部引流管管理 正确把握引流管最高点的位置①血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内无积血，进行低位引流，即将引流管自然置于床头，低于血肿水平进行引流。②血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内有积血，或侧脑室被血肿压迫闭合而未能显示，进行高位引流，即将引流管最高点至于穿刺点上方10～15cm处，切勿高低颠倒。还有一种方法，可行侧脑室引流或脑室引流。脑室引流是经颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室放置引流。

3.1.3严格无菌技术，防止颅内感染及穿刺点皮肤感染①紫外线空气消毒2次/d，严格限制探视时间，探视人员穿隔离衣、戴口罩。②伤口敷料换药1次/d，如有浸湿及时更换，引流管、引流袋每日更换。③保持引流管通畅，防止引流管受压、成角、折叠，观察引流液的量、性质、若血凝块堵塞引流不畅时应及时冲洗，冲洗时应严格无菌操作，预防逆行感染。冲洗方法：用生理盐水500ml加肝素一支反复冲洗血肿腔，待引出液澄清后注入尿激酶5000～20000单位加生理盐水2ml，夹闭引流管2h开放引流。饮尿激酶能使血块中纤维蛋白溶解，从而溶解血肿，达到解除或缓解高颅压的目的。

3.1.4搬动患者时，暂时夹闭引流管，并固定好穿刺针，避免引流液反流，发生逆行感染和防止引流管脱落。烦躁不安患者给予上肢约束，放置引流管拔除，必要时给予镇定。

3.2脑功能监护

3.2.1评定意识障碍的程度 意识障碍是脑功能的一个突出表现，意识障碍程度的评定对指导抢救判断预后有重要意义。

3.2.2监护颅内压 脑出血患者颅内压增高，严重时并发脑疝并死亡，通过患者意识，瞳孔，头痛，呕吐程度及颅内压监测，遵医嘱及时准确的使用脱水，降颅内压药物并观察疗效。

3.2.3脑保护体温≥38℃者，头部使用冰袋，通过局部亚低温治疗以降低脑代谢，保护脑组织，同时保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，改善缺氧情况。

3.2.4心脏功能的监测与护理 持续床旁心电监护，严密观察心率，心律，心电图及血压变化，定时检测心肌酶，预防脑一心综合征的发生。有计划安排每日输液量，控制输液速度，心电图示心肌供血不足时，使用甘露醇时注意控制量与滴速，同时消除一切增加心脏负担的因素。

3.2.5气道和呼吸功能的监测与护理 常规进行呼吸功能检测，密切观察呼吸的频率，节律及深浅度，定期查血气分析。给予患者勤翻身，叩背，保持呼吸道通畅，鼓励意识清醒患者主动咳嗽，对于昏迷和吞咽困难，鼻饲者防止吸入性肺炎的发生。痰多，咳嗽无力，呼吸不畅者尽早行气管插管或气管切开，及时给予呼吸机辅助通气，防止低氧血症对脑及其他脏器的进一步损害[4～7]。

3.2.6颅内再出血，如术后血压回升过快，持续高血压，高颅内压或低颅内压，剧烈呕吐，情绪激动，烦躁，癫痫发作，用力排泄等，均可导致颅内再出血，其主要表现为意识障碍或加重，头痛，呕吐，引流管流出新鲜血液等。因此，术后3d内严密观察意识，瞳孔，尤其是血压的动态变化至关重要。

3.2.8应激性胃溃疡的监测和护理 密切观察患者呕吐物及大便的性质，量，色，留置胃管者鼻饲前抽取胃液，警惕应激性溃疡的发生。避免辛辣及生硬食物，轻型患者及早进食，意识障碍或消化道出血患者24～48h后留置胃管，通过鼻饲给患者饮食，确保营养的供应，鼻饲时应避免反流和窒息。

3.2.9肾功能的监测与护理 定期监测血生化，并注意观察尿量，色，密度，酸碱度的变化，警惕非少尿性肾衰竭，预测脑一综合征发生。避免使用对肾脏有损害的药物，使用甘露醇记录尿量，以小剂量分次输注，或加用复塞米交替使用，减少甘露醇的用量，对于有急性肾功能损害的恢复期患者，可改用甘油果糖脱水治疗。

3.2.10机体内环境及血糖的监护 严密监测血钾，氯，钙，血糖及动脉血气，记录24h出入量，根据结果调整治疗方案，并同时采用胃肠外和胃肠内联合营养

4体会

高血压脑出血是一种病死率及致残率极高的疾病，微创血肿清除术简单安全，疗效确切，但术后并发症扔较多，如不及时发现，处理，可危及患者生命[8～10]。因此，加强术后患者的病情观察，预见潜在并发症是提高微创术成功率的保证，也是提高患者生存质量的有效指标。

参考文献：

[1]聂振明，孟昭全主编.实用危重病症监护与急救[M].上海：第二军医大学出版社，2005.560～571.

[2]程桂玲，吕永涛.颅内血肿微创清除术后治疗爆发型小脑出血[J].临床神经病学杂志，2008，21.

[3]孙永全，李彤，顾征.介入结合血肿穿刺治疗颅内出血性脑血管病[J].中华神经外科杂志，2008，24.

[4]李斐.单孔钻颅负压引流治疗慢性硬膜下血肿60例疗效分析[J].中华神经外科杂志，2009，25：11.

[5]刘宏雨.侧脑室引流在68例脑室出血患者中的应用护理[J].中华护理杂志，2005，40⑺：516～517

[6]王明珠，林旭波.改良的滴定管式输液器在脑室引流中的应用[J].中华护理杂志，2007，42⑻：741

[7]侯金龙，王竹春.锥颅引流术治疗急性硬膜外血肿[J].中华神经外科杂志，2008，24⑽：800.

[8]周娅，张雪芹，董凤仙.85例重症脑室出血侧脑室引流术后并发症患者的护理[J].中华护理杂志，2006，41⑹：502～503.

[9]刘小平.脑室引流的治疗和疗效[J].中华外科杂志，2005，43⒁：921～925.

[10]高仕梅.门脉高压症患者上消化道出血的护理[J].当代护士，2007，7⑴：25.

编辑/王海静