L—CSEA分娩镇痛法用于自然分娩的临床研究

邹丽莎++唐征宇++谢斯炜

摘要：目的 探讨L-CSEA（Lamaze-Combined Spinal Epidural Anesthesia拉玛泽呼吸分娩法联合腰-硬联合麻醉）分娩镇痛法用于自然分娩的临床效果和安全性。方法 选择本院2012年10月～2014年7月分娩的20～34岁足月头位妊娠，无头盆不称，无严重并发症初产妇600例为研究对象，分为对照组（A组）、CSEA组（B组）及观察组（C组），观察三组产妇的产程进展，剖宫产率、阴道助产率、出血量、产程时间、新生儿窒息情况、镇痛效果等情况。结果 C组产妇对分娩时疼痛的的接受程度更好，剖宫产率更低（P<0.05），第二产程时间与对照组及CSEA组相比减少，产后出血及新生儿窒息率无明显差异。结论 L-CSEA分娩镇痛法安全有效，加速产程，降低了非医学指征剖宫产率，对母婴无不良影响，值得临床推广。

关键词：分娩镇痛；拉玛泽呼吸分娩法；腰-硬联合麻醉

妊娠和分娩是人类繁衍的正常生理过程，绝大多数妇女都可以自然地分娩健康的婴儿。但近年来我国阴道分娩率降低，剖宫产率逐年升高，2008年中国的剖宫产率高达46.5%[1]，2012年的一项调查显示，我国剖宫产率已经达到55%左右，甚至有些地方已经达到79%，这些剖宫产手术中很多是不具有剖宫产手术指征的，属于纯社会因素剖宫产。其中产妇不能忍受分娩带来的剧烈阵痛是非医学指征剖宫产的主要原因。本研究旨在寻找一种对自然分娩安全有效的镇痛方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2012年10月～2014年7月分娩的20～34岁足月头位妊娠，无头盆不称，无严重内科并发症初产妇600例为研究对象，将未在门诊孕妇学校接受过拉玛泽呼吸训练的产妇且未行分娩镇痛的产妇200例作为对照组（A组），将未接受过拉玛泽呼吸训练但施行了CSEA分娩镇痛的的产妇200例作为CSEA组（B组）、将门诊孕妇学校接受过拉玛泽呼吸训练的产妇且施行了CSEA分娩镇痛的产妇200例分为观察组（C组），三组产妇的年龄层次、身高、体重、孕周等一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1拉玛泽呼吸减痛法 观察组产妇于28w后在门诊孕妇学校初步接触和练习Lamaze呼吸法[2]，由经正规培训的助产士进行示范指导，包括廓清式呼吸、胸式呼吸、浅而慢加速呼吸、浅的呼吸、闭气用力运动、哈气运动及吹蜡烛运动。临产后由导乐陪伴分娩，在导乐指导下应用各种呼吸法贯穿于整个分娩期，廓清式呼吸用于每个运动之后，潜伏期应用胸式呼吸，活跃期应用浅而慢加速呼吸，活跃期晚期进行浅的呼吸，宫口开全进行闭气用力运动，胎头娩出2/3时哈气运动。

1.2.2 CSEA分娩镇痛法 在宫口开大2cm以上有明显腹痛时行腰-硬联合麻醉分娩镇痛[3]；患者取右侧卧位，经L2～3或L3～4椎间隙行硬膜外穿刺成功后，通过硬膜外穿刺针置入25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，取出腰穿针头，置入硬膜外导管3～5cm，改平卧位，镇痛药为0.1%左布比卡因50ml+枸橼酸舒芬太尼2.5ug；诱导量为5～10ml，调整麻醉平面在T10以下，置入镇痛泵，持续给药5～8ml/h。在第一产程结束时关闭镇痛泵。镇痛开始所有产妇均开通上肢静脉通道，静脉滴注林格氏液500ml/h，并鼻导管给氧2L/min。

1.3观察指标 记录产程进展情况及时间、剖宫产率、产后出血量及新生儿APGAR评分情况。镇痛效果：根据产妇主诉分为Ⅲ级[4]。Ⅰ级：无痛或稍感不适，活动自如，能下地行走；Ⅱ级：轻度疼痛，可以忍受；Ⅲ级：中度或重度疼痛，难以忍受，合作欠佳。以Ⅰ、Ⅱ级为镇痛有效， Ⅲ级为镇痛失败。

1.4统计处理 所有结果均采用SPSS17.0软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1三组产妇产时疼痛程度的比较 疼痛程度在Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级比较情况，见表1。

2.2三组经阴道分娩的产妇产程时间的比较 三组潜伏期无明显差异（P>0.05），B、C组活跃期小于A组（P<0.05），C组第二产程小于A、B组（P<0.05），见表2。

2.3三组产妇母儿结局的比较 C组阴道分娩率大于A组，剖宫产率小于A组（P<0.05），三组产后出血量无明显差异（P>0.05），新生儿窒息率无明显差异（P>0.05），见表3。

2.4三组产妇剖宫产指征的比较 A组因社会因素剖宫产者明显多于B、C组（P<0.05），三组因胎儿窘迫或产程异常行剖宫产者无明显差异（P>0.05），见表4。

3 讨论

阴道分娩过程是一种复杂的生理及心理过程，影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素[5]。因产道和胎儿是相对固定的因素，故产力和精神心理因素的干预在分娩过程中显得尤为重要。孕产妇通过各种渠道了解到的负面信息、自然分娩引起的剧烈疼痛，导致一种焦虑、不安和恐惧的精神心理状态。这种情绪改变会使机体产生一系列应激反应，包括心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻，产程延长、孕妇体力消耗过多，同时也促使其神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。是剖宫产率增加的一个重要原因。随着人民生活水平的日益提高，广大孕产妇对分娩镇痛也提出了更高的要求。

近年来腰-硬联合麻醉（CSEA）分娩镇痛法是迄今为止应用最多的药物性分娩镇痛方法[4]，腰麻一硬膜外联合阻滞（CSEA）的主要优点为镇痛起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。而宫口开大3cm前是否应用尚有争议。因分娩潜伏早期应用，可减少宫缩的频率，降低宫缩的强度。故宫口开大2cm开始施行分娩镇痛是较为合适的，在之前应用其他非药物镇痛方式可为解决方案。

拉玛泽呼吸减痛法（Lamaze）源于1952年法国医师拉玛泽研究[2]，后来传到欧洲、美洲、亚洲各国，是一种分娩预备和训练的方法，在分娩前做好身心准备，能有效减少对分娩的恐惧，通过训练掌握分娩技巧和减轻疼痛的呼吸技巧。分娩时自主减轻宫缩引起的疼痛，维持镇定的情绪，保持充沛的体力，有助于顺利分娩。目前已发展成为非药物分娩镇痛的一种方法，虽有一定效果，但宫缩疼痛还是客观存在的事实，不能达到完全使疼痛消除的境地。因此，相当一部分产妇还需要药物性镇痛。

本研究将两种方法结合应用于自然分娩，可以发挥各自的优势[6，7]，在潜伏期早期疼痛较轻，应用拉玛泽呼吸法，产妇通过自主的呼吸运动，转移注意力，使产妇的主观疼痛感减轻，在第一产程潜伏期宫口开大2cm时开始应用腰麻一硬膜外联合阻滞，应用拉玛泽呼吸控制方法贯穿于整个分娩过程，使整个分娩过程均能得到适当的镇痛，在第二产程停止使用镇痛药物，指导产妇应用闭气用力运动，使产妇在宫缩时能有效用力，加速产程，减少阴道助产及剖宫产率。本研究结果显示，该方法产妇接受程度好，镇痛有效率达到99%，活跃期及第二产程明显缩短，不增加产后出血、新生儿窒息率，降低了非医学指征剖宫产率，值得临床推广。

参考文献：

[1]Pisake Lumbiganon.Method ofdelivery and pregnancy outcomes in Asia：theWHO global survey on maternal health 2007-2008[J].Lancet，2010，375（9）：490-499.

[2]张鸿慧，何玉宁，等. Lamaze呼吸法减痛分娩在中国应用的研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2012 13（1）：76-78.

[3]孙秀静，宋雁. 腰-硬联合麻醉在无痛分娩中的应用及对活跃期的影响 [J].中国妇幼保健，2008，5（23）：705-706.

[4]李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社，2001：330-345.

[5]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：169-177.

[6]宁丰，韦凤莲，周霓.拉玛泽分娩法联合腰硬联合阻滞分娩镇痛的临床应用研究[J].中国妇幼保健，2012，34（27）：5606-5609.

[7]周立萍.全产程硬膜外自控镇痛联合拉玛泽减痛法在自然分娩中的应用[J].实用临床医药杂志，2012，16（16）：137-138.编辑/哈涛