ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分析

王涛

摘要：目的 探讨ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌分析。方法 回顾性地选取300例ICU呼吸衰竭使用呼吸机中92例并发VAP的患者，分析其病原菌分布及耐药性情况。结果 92例VAP患者中检出病原菌128例，其中革兰阴性菌85株，革兰阳性球菌34株，真菌9株。经多种抗生素药物敏感监测。其中金黄色葡萄球菌均对万古霉素敏感。结论 采用呼吸机进行机械通气增加了继发VAP的可能性。VAP致病菌分布以G-杆菌为主，且易出现多重感染。预防VAP的发生及合理选用抗生素治疗对降低ICU的病死率非常重要。

关键词：ICU；呼吸机相关性肺炎；病原菌；耐药

呼吸机相关性肺炎（VAP）是应用呼吸机进行机械通气48h以上至拔管48h内发生的肺炎。文献报道，10%～65%的机械通气患者可发生VAP，其病死率为37.2%，而没有VAP的机械通气患者的病死率为8.5%[1]。本文对我院ICU2011年1月～2013年12月收治的300例呼吸衰竭患者使用呼吸机辅助呼吸且并发VAP的92例患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 92例中，男58例，女34例；机械通气前原发病：COPD呼吸衰竭49例，脑出血呼吸衰竭21例，重症肺炎9例，外伤及外科手术患者13例。年龄24～88岁，平均（62.4±14.5）岁。械通气方式：经口气管插管56例，直接气管切开7例，人院后给予气管插管并于住院期间行气管切开29例。

1.2VAP诊断标准 VAP诊断参照医院内下呼吸道感染诊断标准[2]：①使用呼吸机48h后或撤机拔管后48h以内发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺实变体征和（或）湿性啰音。并具有下列条件之一者：①血WBC大于100×109/L或小于4×109/L；②体温>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

1.3呼吸道分泌物采集方法 采用一次性无菌吸痰管经人工气道抽取下呼吸道分泌物，全部采用全自动细菌鉴定仪及药敏试验，药敏结果判定依据美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）制定的相关标准[3]。

2 结果

2.1病原菌及药敏 92例VAP患者中下呼吸道分泌物检出病原菌128例，其中革兰阴性（G-）菌85株，革兰阳性（G+）球菌34株（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）22株，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）10株），真菌9株，见表1。

2.2耐药率监测 我们把分离到的革兰阴性杆菌中的绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、沙雷氏菌与革兰阳性球菌的金黄色葡萄球菌进行多种抗生素药物敏感监测。其中金黄色葡萄球菌均对万古霉素敏感，见表2。

3 讨论

采用呼吸机进行机械通气在提高了抢救成功率的同时，也增加了继发VAP的可能性。气管插管损害了呼吸道的自然防御功能，微生物易从口咽部下行至呼吸道；同时气道不能维持足够的湿化程度，纤毛功能减弱，痰不能排出[4]，引起VAP。且负压吸痰造成黏膜损伤及气管局部给药，亦增加VAP感染机会。

本研究中纳入调查的300例机械通气患者中，92例确诊为VAP，发病率30.67%。VAP致病菌分布以G-杆菌为主，位居前5位的依次为：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。与国内相关研究结果类似[5]。

VAP患者易出现多重感染，本研究中，36例患者为2种细菌合并感染。多重耐药性G-杆菌较为常见，大多数G-杆菌对阿米卡星、氨苄西林、环丙沙星等临床常用药物耐药率较高。铜绿假单胞菌是VAP较为常见的条件致病菌，在本组资料中检出率最高，构成比达到18.75%。铜绿假单胞菌易出现多重耐药性，耐药机制较复杂，对亚胺培南、头孢他啶相对较为敏感[6]。分泌ESBLs是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因[7]。金黄色葡萄球菌对常用的β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素耐药率较高，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率较低[8]。

预防VAP的发生对降低ICU的病死率非常重要。综合医护无菌技术、患者身体条件和外源性污染三方面因素是系统预防、降低VAP发病率和死亡率的有效措施。对呼吸机治疗的危重患者尤其重视早期预防的时间，正确管理患者体位和呼吸环路，尽量提高患者营养支持，高度重视无菌操作、严格隔离，合理使用抗生素，缩短呼吸机使用时间。VAP的治疗，尽早选用强力广谱抗生素且早期、足量及个体化用药。在治疗时根据细菌培养及药敏实验结果正确合理应用抗生素。

参考文献：

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[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，4：201.

[3]obelML，Hocquet D，Cao L，et a1.Mutations in PA 3574（nalD）laed to increased MexAB-OprM expression and muhidrug resistancein laboratoryand clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother，2005，49（5）：1782-1786.

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[5]钟守群，黄伟霞.重症监护病房患者呼吸机相关肺炎致病菌分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2014，11（3）：381-382.

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[8]严绍南，朱海生.呼吸机相关性肺炎的病原菌特点及耐药性分析[J].中国基层医药，2010，17：1083.

编辑/成森