高通量联合低钙透析液对维持性血透患者皮肤瘙痒的疗效分析

余雁++陈澜洁++汪亚文++周利民

血液透析的普及，提高了维持性血液透析（MHD）患者的生存率，随着透析时间的延长，远期并发症发生率也随着增加，凸显普通血液透析的不足。皮肤瘙痒是尿毒症患者最常见症状之一，严重影响患者的生活质量。本研究对高通量血液透析（HFHD）联合低钙透析液对MHD患者皮肤瘙痒的影响进行了观察，并与常规透析液进行对比研究，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 南京医科大学附属医院无锡市人民医院血液净化中心接受维持性血液透析合并皮肤瘙痒的尿毒症患者54例（男30例，女24例），年龄30～69岁，平均（50.1±10.7）岁，原发病：慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病13例，高血压肾病8例，多囊肾6例，痛风性肾病3例。所有入选患者接受常规透析12个月以上，实验前1个月及观察期间无严重肝病、感染、手术、创伤、肿瘤及活动性自身免疫性疾病，近期未使用激素及细胞毒性药物，有顽固性皮肤瘙痒患者经抗组胺药物或物理治疗无效，排除能引起皮肤瘙痒的其他皮肤科疾病。

1.2 研究分组 随机分为三组，A组：HFHD联合低钙透析18例，男10例，女8例，平均（49.8±7.6）岁，平均透析时间（34.4±5.4）个月；B组：HFHD18例，男11例，女7例，平均（50.4±11.3）岁，平均透析时间（33.6±4.9）个月；C组：普通透析18例，男9例，女9例，平均（50.2±10.4）个月，平均透析时间（32.3±4.2）个月。

1.3 方法 三组均采用德国Fresenius公司生产的4008S或500S透析机，透析器均一次性使用FreseniusBibag碳酸氢盐干粉，采用超纯透析用水（双重反渗），HFHD组采用超纯透析液（超滤器），每月检测反渗水、透析液的细菌培养和内毒素，内毒素均低于0.003EU/ml，细菌菌落数均低于0.01CFU/ml，符合AAMI标准。透析时间4～4.5h，3次/w，低分子肝素抗凝，透析液流量500～600ml/min，血流量250～300ml/min，平均单次透析超滤量2500ml左右，不超过干体质量的5%，个别患者干体质量正常，不需超滤者，HFHD设置超滤后给予输液补充超滤量以最大限度减少可能出现的反超现象。①A组采用FreseniusFx60高通量透析器，有效面积为1.4m，超滤系数（Kuf）46ml/h·mmHg，使用低钙透析液（1.25mmol/L）；②B组透析器同A组，但使用正常钙透析液（1.50mmol/L）；③C组使用FreseniusF7 HPS透析器，有效面积1.6m，Kuf16ml/h·mmHg，使用正常钙透析液（1.50mmol/L）。观察3个月。每例患者在观察期间均口服碳酸钙1200mg/d，餐时嚼服，如出现血钙升高>2.5mmol/L则停药，据钙磷乘积水平（Ca×P<55mg/dl）加用骨化三醇0.25μg/d，临睡前口服，如PTH>500mmol/L则予骨化三醇冲击治疗（2.5ug/临睡前口服，2次/w），所有患者在治疗期间均未给予抗瘙痒的内科药物治疗。

1.4皮肤瘙痒评分 按SergoD[1]介绍的方法对瘙痒评分。①瘙痒程度评分：不需要抓挠为1分，需要抓挠但无抓伤为2分，抓挠后瘙痒无缓解为3分，抓挠伤后瘙痒仍持续为4分，瘙痒导致严重睡眠障碍为5分。②分布范围评分：单个部位为1分，多个部位为2分，全身瘙痒为3分。③对睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒苏醒为2分。

1.5 观察指标 分别检测治疗前及治疗3个月后的皮肤瘙痒评分；分别于初始治疗前、治疗后3个月透析前（透析开始后0min）从內瘘动脉端抽血监测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、血浆白蛋白水平（ALB）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）。期间每15d～1月监测血钙血磷。

1.6 统计学分析 计量资料以平均数±标准差表示，数据分析采用SPSS13.0forWindows版软件完成。3组治疗前后比较采用配对t检验，治疗前后的差值进行组间比较使用方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 三组患者基础资料 三组患者的性别、年龄、透析时间、透析充分性、贫血、营养状况（ALB、血脂水平）、服药情况（铁剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体抑制剂（ARB）均无显著性差异（P>0.05）。

2.2 三组治疗前后皮肤瘙痒改善情况变化 ①三组在观察前皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠干扰相似，无统计学意义；②三组治疗3个月后皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠干扰有统计学意义；③A、B组在观察后皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠干扰均有改善（P<0.05），A组皮肤瘙痒程度、对睡眠干扰较B组减轻更为明显（P<0.05）；④C组治疗后皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠干扰均无明显改善（P>0.05），见表1，表2。

2.3 三组治疗前后生物化学指标变化 ①三组在观察前血钙、血磷、钙磷乘积、hs-CRP、iPTH均相似，无统计学意义；三组治疗后血磷、钙磷乘积、iPTH、hs-CRP有统计学意义；③A、B组在治疗3个月后血磷、钙磷乘积、iPTH、hs-CRP均明显下降（P<0.01），C组治疗前后变化无统计学意义（P>0.05）；④在治疗3个月后，A、B组与C组比较血磷、钙磷乘积、iPTH、hs-CRP差异有统计学意义（P<0.05），A组与B组相比血磷、钙磷乘积、iPTH差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

MHD患者发生皮肤瘙痒的机制尚未完全定论，目前大多研究认为是多种因素共同作用的结果，其中以中分子物质蓄积、钙磷沉积、尿毒素刺激、微炎症状态、透析过程中过敏毒素释放等因素有关 。MHD患者钙磷代谢紊乱导致继发性甲状旁腺功能亢进，PTH升高影响了中枢与周围神经功能，改变了感觉的阈值，引起皮肤瘙痒[2]；血钙、磷增高，钙磷乘积升高，常可发生骨骼以外软组织的迁徙性钙化，皮肤钙沉积增多，刺激皮肤末梢神经引起瘙痒，也可刺激肥大细胞增殖释放组织胺，导致皮肤瘙痒[3]，近期研究发现皮肤瘙痒的MHD患者hs-CRP水平是明显升高的，炎症反应可能参与了皮肤瘙痒的发生发展。笔者资料显示，54例MHD患者均有不同程度皮肤瘙痒，而且血iPTH、血磷、钙磷乘积、hs-CRP都处于较高的水平，从而说明，血PTH、血磷、钙磷乘积、hs-CRP与MHD患者皮肤瘙痒有关，与有关文献资料相一致[4]。

高通量透析器，与低通量透析器透析膜相比具有膜薄、多孔性、孔径大、疏水性膜、生物相容性好的特点，Kuf>20ml/h·mmHg，具有很高的扩散性能和水力学通透性，因而在增加超滤量的前提下能有更多的且分子量更大的溶质从血液移到透析液中，可有效清除小分子毒素的同时提高对中大分子毒素的清除[5]，同时良好的生物相容性可以减少膜-血接触后反应变化、氧化应激和炎症应激[6，7]，另外HFHD采用超纯透析液，避免了细菌内毒素所致的炎症反应。本研究使用高通量及低通量2种不同的透析器进行透析治疗比较，治疗3个月后发现，HFHD组和普通透析组的血BUN和SCr的清除率比较，差异无统计学意义（P均>0.05），说明HFHD清除BUN、Scr等小分子物质的能力与普通透析相仿。而HFHD无论是低钙透析组（A组）还是正常钙透析组（B组），血磷、iPTH、hs-CRP水平显著下降（P<0.01），皮肤瘙痒症状显著改善（P<0.05），而普通透析组（C组）治疗前后血磷、iPTH、hs-CRP水平无明显下降（P>0.05），皮肤瘙痒症状无明显改善。本研究显示：HFHD不仅具有与普通透析对小分子物质相同的清除能力，还能更多地清除中分子物质，对磷的清除优于低通量透析，另外还能明显降低hs-CRP水平，所以，有助于缓解尿毒症患者的顽固性皮肤瘙痒。本研究发现A组患者的血磷、钙磷乘积、iPTH下降优于B组，显示HFHD联合低钙透析能够更有效地纠正高磷血症、降低钙磷乘积及PTH水平，其机制可能为长期口服含钙磷结合剂及活性维生素D，可能会导致患者血钙浓度升高，钙磷乘积升高，发生钙异位沉积，因此，限制了含钙磷结合剂及活性维生素D的使用。低钙透析可以清除过多的血钙，由于降低了钙负荷，使得服用含钙磷结合剂的剂量有进一步调整的余地，在稳定血钙正常范围的前提下，有利于含钙磷结合剂安全、有效的应用，磷的清除率更高，由于尿毒症高磷与继发性甲旁亢密切相关，通过降低患者血磷水平，可减少甲状旁腺分泌PTH，间接降低了PTH的水平[8]，此外血磷、钙磷乘积的降低，有利于活性维生素D的长时间持续使用，使PTH下降更明显。本研究结果证明：HFHD能有效清除患者体内参与瘙痒的中分子物质，对磷的清除优于低通量透析，而HFHD联合低钙透析能够更有效地纠正高磷血症、降低钙磷乘积，使 PTH下降更显著，因此能更有效缓解尿毒症患者瘙痒症状。另外在改善MHD患者皮肤瘙痒症状方面，可能也与HFHD改善了MHD患者的微炎症状态有关。

虽然可采用血液滤过、血液灌流等血液净化技术清除中大分子毒素，显著缓解 MHD患者皮肤瘙痒症状，但患者需承担较大的额外医疗费用，尤其血液灌流在临床上难以广泛推广。HFHD联合低钙透析液能有效缓解尿毒症患者皮肤瘙痒症状，无需增加患者额外的医疗费用，在当前对于提高 MHD患者生活质量，而经济条件有限的情况下，是一种效价比高的透析模式，适合作为 MHD患者的长期维持透析治疗方式。

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[8]刘宏宝，陈威，王汉民，等.高通量血液透析在慢性肾衰竭患者治疗中的综合评价[J].中国血液净化，2007，6：253-256.编辑/申磊