提高医保管理水平的途径探析

王美秋++鲁瑞珍++梁秀娟

摘要：目的 分析研究医保管理工作中现存的问题，进而探讨提高医保管理水平的有效途径。结果 通过调查研究发现，现如今医保管理工作当中主要存在工作落实度不强、医保工作中信息性关联不强以及后付费就诊模式推行缓慢等问题。结论 要想提高医保工作的管理水平就要确保各项工作的落实力度、加强服务力度并不断完善医保工作中的各项制度。

关键词：医保工作；系统化管理；监督机制

社会医疗保险是我国近年来大力推行的一项民生事业。社会医疗保险主要包括有：职工医疗保险、大学生医疗保险、农村医疗保险以及社区医疗保险等[1]。如何将各项政策落实到实处，在保证普通群众受惠的基础上，又能保证医保工作的规范性以及科学性是现在医保事业发展中亟待解决的问题。

1 我国医保工作中亟待解决的几项问题

现如今，我国社会医疗保险当中一共包含了三大体系：劳动医疗保险、公费医疗保险以及农村合作医疗保险[1]。现如今，我国从事医保管理方面的人员也在不断完善医保工作中的各项制度。但是在医保管理共组当中仍然存在一些不足，固对其进行分析进而寻求解决之策十分重要。

1.1加快推进后付费的就诊方式 虽然，我国医疗保险事业已经处于迅猛发展的阶段，但是在一些地区，仍然后很多人"看不起病、看不上病"的情况。导致这种现象最为主要的原因就是：拿不起医药费。因为现行的报销方式是先垫付再报销，因此对于经济条件相对较差的家庭来讲，要其一下子拿出上万元的治疗费用是非常困难的[2]。所以，积极推行先看诊再付费的就诊方式，可以在很大程度上缓解患者"看不起病"的情况。实行此模式，在一定程度上来讲，减轻了患者的经济负担，同时也避免了不必要的医疗纠纷。因为医保报销一般都在80%以上，所以对于普通家庭特别是经济条件较差的家庭来说，可以在很大程度上减轻其经济负担，因此，加快该项就诊政策的推行进度，可以在很大程度上调和医患之间的关系，从而提高医保管理工作的顺利进行[3～5]。

1.2加强医保管理工作中信息的关联性 现在我国县级以上的医保单位基本已实现信息化的全面覆盖，比如说现如今比较常用的LIS系统、HIS系统以及RIS系统等等。但是由于系统和系统之间的关联性不强因此导致医院与医院之间、地区和地区之间缺乏必要的信息交互，从而也直接影响到了医保管理工作中的信息交互性[6]。这种情况容易造成地区信息独立，阻碍了医保工作的宏观管理，最终对医保管理工作的成效造成影响。

1.3医保工作的落实程度有待加强 虽然现如今我国的医疗实施管理制度已经非常详细，但是最具体的实行过程当中，仍然存在很多的不足。比如说，我国目前医保工作当中仍然存在大量的违法行为，而且涉及的范围十分广泛，挪用资金、非法套用资金的情况仍然普遍存在。

2 提高医保管理工作的有效途径

2.1完善医保管理制度，加强医保管理力度 现在医保工作中许多的漏洞、弊病都是因为医院、医保信息不能进行有效的整合。与此同时，医院也要建立一个专门负责医保监察工作的领导小组，定期对医保的日常管理工作进行分析；建立新的管理制度，利用这些规范性的医保管理制度可以在一定程度上提高医保管理水平[7]。

2.1.1强化目标性管理 把医保管理工作列入医院的综合目标管理当中，对于不规范用药的科室进行惩治，情节严重者可根据具体情况扣除当月部分绩效工资。定期对各科室药品以及内置材料的使用情况进行检查[4]。考核中药设计到医保额度的相关指标以及药品使用的原则性指标。

2.1.2加大宣传力度 全院职工每隔1～2年就要参加一次有关医保政策的考试，并要定期在医院内部进行医保政策的宣传学习，每周下发新的医保简讯，每天在医院门诊以及病房、候诊大厅的显示屏上进行医保政策宣传[3]。在门诊大厅设置医保服务投诉箱、在门诊站式服务台增设医保咨询服务，住院处对每个参保患者都要发放须知表以及建议表，医保管理人员要定期深入到患者中间，听取患者的意见或建议。在接待患者来访时要认真、耐心、细致。

2.2加强医保工作中的监督力度、创新监督模式 目前，社会医疗保险工作主要的义务方与责任方都是医院的医保部门。因此，为了保证其职责可以得到充分有效的发挥，一定要在日常工作中积极寻求新的医保监督模式，提高医保管理工作水平最为有效的方法就是在医保监督制度中加入财会审计机制。这种机制对于医保工作的日常管理以及资金流动问题会起到"保驾护航"的作用。

2.3合理收费，严格控制增幅 ①在医院各部门建立临床诊疗规范制度，对利用自制制剂、患者费用控制合理的科室或者个人给予奖励；②强化收费方面的管理力度，施行医疗价格透明操作、对医疗服务价格进行公示、门诊以及住院费用结算清单的制度；③严格执行国家规定的药品、材料、医疗设备的采购标准以及管理制度。除了上述几个方面之外，也要强化医院内部各科室的经济管理，对各个科室进行成本结算考核，从而达到降低费用成本的目的。

2.4优化医保服务 在医保管理的日常工作当中，利用先进的技术来实现对用户需求的跟踪、服务。比如说，可以以医院患者的电子病历以及医疗信息为基础组建一个网上患者互动咨询的平台。该平台可以实现一些基本功能需求：网上咨询业务、网上挂号、专家预约、投诉建议的处理、服务导航、客户回访等等。经相关资料显示，现在利用网络预约诊疗、医保办理的人数已达50%以上[5～10]，除此之外，利用信息化的管理手段也方便了医保工作人员对相关诊疗信息的统计以及管理，因此建立并不断完善网上服务平台的业务项目，在一定程度上会完善医院医保管理工作的服务模式、提高医保工作的管理水平。

3 总结

我国医患关系一直是不能"根治"的社会矛盾，这种矛盾的本质就是由于医患之间的利益冲突造成的[11～13]。而医保部门作为医保管理的直接负责者，应该积极思考如何斩断医院与患者之间利益上的必然联系，只有提高了医保工作的管理水平、从根本上保证并实现民众的切身利益[14、15]，才能平衡医院与患者之间公平和谐的医保关系这也是提高医保管理水平的主要目的。

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编辑/成森