高原低氧环境—脑卒中特殊危险因素

2015-03-31 06:32王婷婷侯明
医学信息 2015年5期
关键词:脑卒中危险因素综述

王婷婷 侯明

摘要:目前脑血管病公认的危险因素有:高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症等,近年来仍有不少学者提出了一些尚未得到普遍认识的危险因素。众所周知,血流动力学改变与脑卒中发生有密切相关性,本文旨在低氧环境对血液粘稠改变做一综述,进一步讨论低氧环境与脑卒中的关系,对高原地区脑卒中患者的预防和治疗提供新的策略。

关键词:高原低氧环境;脑卒中;危险因素;综述

脑卒中是指由急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件。对青海省近些年的脑卒中患者进行统计分析,脑卒中占脑血管疾病的发病比例增加,由1998~2003年统计77.2%,2003~2007 年比例上升93.02%。青海位于青藏高原东北部,久居高海拔低氧环境的居民血液粘稠较内地有明显不同,成为其脑卒中发生的重要原因之一。

1低氧对红细胞影响的病理生理基础和诱发因素

随着海拔高度的逐渐升高,机体在高原慢性缺氧情况下发生了一系列的适应性改变,青海省人群红细胞、血红蛋白、红细胞压积的平均值明显高于内地[1]。红细胞的可变性是微循环有效灌注的必要条件,红细胞增多时导致血液通过毛细血管的速度减慢,加重了血液瘀滞状态。这种变形能力的降低所引起的血液流变学的改变使全血高切黏度的增加[2]。同时使外周血管阻力增加。高原低氧是导致红细胞增多的基本原因,目前已经阐明的红细胞增多相关机理包括以下几个方面。

1.1低氧血症的代偿 由于高海拔低氧环境,使久居高原地区人民出现肺泡通气不足,致使二氧化碳分压(carbon dioxide partial pressure,PaCO2)上升,PaO2、SaO2降低,形成低氧高碳酸的动脉血[3];刺激肺小动脉平滑肌增生及肺动脉压感受器耐受,形成肺动脉高压,使"终末前肺小动脉"开放,产生肺内动静脉分流,使血氧浓度进一步下降,刺激RBC代偿性增生。

1.2 EPO-骨髓EPO受体系统的反应 促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)是一种调节红细胞生成的多肽类激素,主要来源于肾皮质内肾小管周围细胞。久居高原低氧环境,肾脏因持续低氧激活磷脂酶和增加环1磷鸟腺苷,磷脂酶进一步刺激前列腺素(前列环素和前列腺素E2)分泌,激活蛋白激酶;蛋白激酶和环1磷鸟腺苷在水解酶加磷氧基作用下合成EPO。EPO调节骨髓多向造血干细胞向红系增殖、分化、成熟,使血液中的Hb含量升高,从而提高机体携氧的能力以适应低氧环境。

低氧对红细胞的影响机制非常复杂,目前仍未能完全明了。总体而言,由于高原机体低PaO2、低SaO2、高PaCO2、高碳酸血症等引发细胞内超微病理变化,刺激低氧诱导因子、部分炎症因子和EPO的高表达,诱发造血干细胞增殖、分化,致使血液中Hb、RBC、HCT升高,满足组织器官耗氧,以适应对外界低氧低压环境的代偿平衡,引发组织器官的病理生理退变,并进一步引起机体各系统损伤。

2低氧对血小板影响的病理生理基础和诱发因素

血小板功能改对缺血性脑梗塞发展过程中具有十分重要的意义。血小板的功能与血栓形成、血管收缩等密切相关,其功能完全取决于黏附、聚集、变形与释放等生理活性。报道平原人PLT人群均值多在(170~200)×109/L[4-5],而高原居民人在海拔2800 m的均值已小于170×109/L,揭示其为低氧习服所致。有研究认为,进驻高原后缺氧引起血小板活化,这种血小板激活是血栓形成的基础和条件。

但目前对低氧血小板激活机制不是很清楚,相关机理包括以下几个方面:

2.1长期高原缺氧,血管收缩,血管内皮损伤,从而促进血小板聚集和特异蛋白的释放。血小板体内激活对人体会造成一系列损害。诸如改变凝血机制,使机体处于高凝状态;易造成动脉血栓。TXB2为血栓素A2(TXA2)的降解产物,具有强烈的缩血管作用。高原TXB2升高的关键因素是在于慢性缺氧促进血小板变形、崩解,从而产生大量的TXA2后降解为TXB2,引起血压升高。

2.2除低氧使骨髓巨核细胞质的改变和量的减少外,与血红蛋白、红细胞 增多使脾脏贮留破坏过多的连带、以及使血黏度增高消耗了大量的血小板及凝血因子有关。因此,血小板减少与血红蛋白的增多有共同的低氧致病因素,同时红细胞增多对PLT的损害有关。

尽管高原缺氧诱导血栓形成的机制十分复杂,但缺氧严重影响血小板反应素与血小板凝血酶敏感蛋白,进而改变了凝血状态。可见,探讨缺氧状态下血小板激活的病理生理机制,对预防高原缺氧时病理性血栓形成有着重要意义。

3低氧对白细胞影响的病理生理基础和诱发因素

白细胞对机体的免疫等方面有影响,但低氧对白细胞的影响未进行深入相关研究,有实验表明,肝脏缺血期间,肝窦内血流完全中断,再灌注5~10 min,几乎所有的肝窦血流恢复,随之肝窦淤血,微血管内血流变慢,白细胞、血小板和红细胞形成微血栓。急性暴露后白细胞总数等指标的变化呈现增加的趋势,可能主要是机体的一种应激反应。

4低氧对血液其他成分影响的病理生理基础和诱发因素

长期慢性缺氧对机体血浆中的一些成分进行干预,深入地研究,对预防和治疗低氧相关性疾病具有重要的意义。

4.1低氧对腺苷的影响 长时间慢性低氧诱导的腺苷水平升高可能导致腺苷受体的过度表达和(或)腺苷受体敏感性下调,对组织及细胞具有一定的毒性作用。长时间低氧时腺苷的减少亦可激活低亲和力的血管A1受体,使cAMP生成减少[6]在一定程度上抑制了血管松弛,加剧慢性低氧引起的血管收缩以及血管壁重构。腺苷作为一种血管活性物质,在低氧中的重要性逐渐才被认识[7]。

4.2低氧对凝血因子影响 组织因子(BF)即凝血因子,机体内活性最强的促凝物质之一。组织因子在高原红细胞增多症患者体内过高表达有可能促进血管增生,改善缺氧,延缓高原红细胞增多症的发展,它可能是机体缺氧时的代偿性保护机制之一。组织因子在机体缺氧的不同阶段,两方面影响的程度不一致。组织因子在缺氧早期即代偿缺氧阶段可能是以促进血管增生作用为主;在缺氧失代偿阶段发生时,组织因子可以促发凝血反应,呈血栓前状态,可能同时有促进高原红细胞增多症发展作用。

4.3低氧对细胞因子的影响 5-羟色胺(5-HT)可引起血管平滑肌细胞的增生和肥大, 参与血管重建;血栓素(TXA2)是引起血管收缩的主要血管活性物质。是非常有效的血管收缩剂。研究发现低氧性肺动脉高压患者的肺动脉压力与血浆5-HT 及TXA2平呈正相关变 化[8]。也有研究表明慢性缺氧环境下神经内分泌反应主要表现为肾素-血管紧张素系统激活,体液中血管紧张素II、内皮素-1 和5-羟色胺等细胞因子增多。

5 讨论

青海省地处特殊的高原低氧环境,机体出现代偿性红细胞增多、红细胞压积升高及血小板聚集等一系列生理改变,与机体血液黏滞性增加密切相关。高血压又是脑血管病最重要的、独立的危险因素。血液黏滞度增加、血流缓慢、红细胞和血小板聚集容易形成血栓,同时心脏做功增加,收缩压升高。腺苷、凝血因子、细胞因子等对高原高血压的发生也都有促进作用。高原缺氧环境导致血液黏度相对平原地区增高,高血压发病率高,故心脑血管疾病发病率也较高。

目前无论是对传统危险因素还是新型的危险因素,对脑卒中的重视程度仍然远远不够。青海省位于青藏高原东北部,据目前文献所知,无论青藏高原还是我国其它高原地区并没有对高原地区特殊脑血管危险因素进行大量数据搜集调查 ,其发生确实与高原低氧环境相关性,但青海仍是个多种民族聚集的地域,除了目前共识的高血压、高血脂,糖尿病等相关危险因素,与不同的风俗习惯、信仰、文化程度等都可能对急性脑血管病的发生也有影响。各种危险因素之间错综复杂, 与脑卒中的发生有不可分离的关系,如果我们能进行多因素相关性分析,对我省及其它高原地区脑血管的防治定会有积极作用。

参考文献:

[1]王胜玉.高海拔地区4 162例农牧民静脉血细胞参数参考范围调查分析[J].青海医药杂志2010,40(9):69-70.

[2]苏晓灵,周白丽,王嵘,等.高原不同海拔地区高脂血症患者血脂及血液流变学相关性研究 高原医学杂志,2009,19(4):8-10.

[3]安文静,高芬.慢性高原病发病机制研究进展[J].医学综述,2009,15(14):2153-2154.

[4]万彬,刘威娅.巴南地区血小板计数参考值调查[J].检验医学与临床,2011,8(1):71-72.

[5]孔荣,邱宏春,吴鹏飞,等.骨髓巨核细胞数及血小板四项参数在特发性血小板减少性紫癜患者中价值[J].临床荟举,2011,26(2):104-106.

[6]方兴,黄秀兰,陶梦婕,等.腺苷外周持续给药拮抗大鼠低氧性右心肥厚及肺动脉高压[J].实用儿科临床杂志,2009,24(1):38-40.

[7]王波,谭建新.慢性低氧对大鼠血浆腺苷水平的影响[J].实用儿科杂志,2012,27(1):16-18.

[8]范家珊,张丽杰,梁光春,等.低氧性肺动脉高压与血浆5-羟色胺、血栓素水平的相关性[J].实用医学杂志,2012,28(7):1135-1136.编辑/张燕

猜你喜欢
脑卒中危险因素综述
SEBS改性沥青综述
NBA新赛季综述
围绝经期妇女骨质疏松症的预防与保健指导
早期护理介入在脑卒中患者构音障碍训练中的作用
早期康复护理在脑卒中偏瘫患者护理中的临床效果
脑卒中合并脑栓塞症的预防及护理观察
骨瓜提取物的不良反应分析
良肢位摆放结合中药熏敷降低脑卒中患者肌张力的疗效观察
JOURNAL OF FUNCTIONAL POLYMERS
综述