维持性血液透析患者超敏C反应蛋白水平与肺功能的关系

梁 雨 刘焕皓

广西壮族自治区梧州市人民医院肾内科，广西梧州 543000

血液透析是通过将体内血液引出体外，经过带有透析器的体外循环装置，透析液与血液经由透析膜进行水分及溶质的相互交换，血液中的水及毒素进入透析液而被清除， 透析液中的碱基及钙等进入血液，进而实现维持水、电解质及酸碱平衡的目的。 维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治疗慢性肾功能不全的有效手段[1-4]。研究发现，MHD 患者多伴有微炎症状态， 微炎症状态将影响患者的营养状况、身体功能，降低生活质量[5-6]。 超敏C 反应蛋白（highsensitive C-reactive protein，hs-CRP）是检测微炎症状态的有效手段[7-9]。 为更好地了解MHD 患者的微炎症状态与肺功能的关系，本研究对采用MHD 治疗慢性肾功能不全患者的肺功能状况与微炎症水平进行测定，并探讨两者的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011 年1 月～2013 年12 月广西壮族自治区梧州市人民医院（以下简称“我院”）血液透析中心收治的86 例进行MHD 的慢性肾功能不全患者作为血透组， 所有患者均至少进行3 个月的MHD， 测定CRP 时2 周内未合并急性感染、手术及创伤，均无活动性风湿性疾病及未合并肿瘤、 癌症等其他恶性疾病；男57 例，女29 例；年龄50～78 岁，平均（57.6±14.8）岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎24 例，糖尿病肾病22 例，高血压性肾病27 例，间质性肾病3 例，多囊性肾病2 例，其他8 例；血液透析患者肺功能正常者15 例（17.4%），限制性通气功能障碍9 例（10.5%），混合性通气功能障碍14 例（16.3%）， 弥散性功能障碍48 例（55.8%）。另选取同期我院正常体检成人60 例作为对照组，男34 例，女26 例；年龄46～71 岁，平均（55.4±12.9）岁。 两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该项研究已获得我院伦理学会批准及认可。 所有研究对象均知情同意并入组。

1.2 方法

1.2.1 hs-CRP 测定 血液透析患者入组后抽取静脉血4 mL，测定hs-CRP 水平，hs-CRP 测定采用免疫透射比浊法 （美国QDGRH 公司特种蛋白分析仪），以hs-CRP ≥3 g/L 作为微炎症水平参考值。

1.2.2 肺功能测定 ①6 min 步行试验（6MWT）：6 min内在康复治疗师的监测下，以不引起气短为前提，测定患者的步行距离[10-12]。 ②采用肺功能检测仪（美国：森迪斯） 检测患者透析前及透析后的肺功能相关指标，包括肺活量 （vital capacity，VC）、 用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1/FVC、最大呼气中段平均流速（maximum mid-expiratory flow，MMEF）、呼气峰值流速（peak expiratory flow，PEF）指标。 肺功能测试要求患者在呼吸波稳定后（肺功能检测仪显示连续10 个以上波形稳定后）进行，测试前对测试人员进行相关专业培训，待熟练掌握后进行。 肺功能测定时间为患者入组时及透析后。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，相关性采用Pearson 相关性分析， 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血透组透析前后与对照组肺功能指标比较

血透组透析前6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）； 血透组透析后6MWT、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 与对照组比较， 差异有高度统计学意义（P ＜0.01）； 血透组透析后6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 与同组透析前比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 见表1。

2.2 不同hs-CRP 水平血液透析患者肺功能指标比较

不同hs-CRP 水平血透患者6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 比较， 差异有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 见表2。

2.3 血液透析患者hs-CRP 水平与肺功能的相关性分析

血液透析患者hs-CRP 水平与6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 呈中等或强的负相关关系（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 见表3。

3 讨论

MHD 是肾衰竭患者治疗的有效替代方法， 近年来伴随着血液净化技术的不断提高，MHD 患者的预后状况有所改善， 但病死率及并发症发生率仍然很高，报道显示，心血管疾病、心肺功能下降是其致死的主要原因[13-14]。 Caglar 等[15]提出MHD 患者存在一定的微炎症状态，血液透析患者的微炎症状态与其心肺功能、营养状况、心血管并发症有关。

表1 血透组透析前后与对照组肺功能指标比较（）

表1 血透组透析前后与对照组肺功能指标比较（）

注：与对照组比较，△P ＜0.05，*P ＜0.01；6MWT：6 min 步行试验；VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼气量；FEV1/FVC：第1 秒用力呼气量占肺活量的比值；MMEF：最大呼气中段平均流速；PEF：呼气峰值流速

组别 例数 6MWT（m） VC（L） FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%） MMEF（L/s） PEF（L/s）对照组血透组透析前透析后t 值P 值60 86 468.90±21.56 3.40±0.68 3.25±0.58 3.09±0.20 95.13±5.62 3.65±1.09 5.42±1.39 270.60±38.49*386.20±42.70*10.628＜0.01 2.98±0.18△3.26±0.38 4.620＜0.01 2.88±0.61△3.16±0.53 3.406＜0.01 1.19±0.21*2.06±0.25*6.170＜0.01 40.18±4.96*65.42±6.28*8.926＜0.01 1.88±0.36*2.18±0.82*5.419＜0.01 3.27±0.52*4.50±0.81*3.961＜0.01

表2 不同hs-CRP 水平血液透析患者肺功能指标比较（）

表2 不同hs-CRP 水平血液透析患者肺功能指标比较（）

注：hs-CRP：超敏C 反应蛋白；6MWT：6 min 步行试验；VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼气量；FEV1/FVC：第1 秒用力呼气量占肺活量的比值；MMEF：最大呼气中段平均流速；PEF：呼气峰值流速

组别 例数 6MWT（m） VC（L） FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%） MMEF（L/s） PEF（L/s）hs-CRP ≥3 g/L hs-CRP ＜3 g/L t 值P 值34 52 358.4±36.1 404.4±43.9 5.028＜0.01 3.04±0.29 3.40±0.71 2.146＜0.05 2.95±0.44 3.29±0.68 2.578＜0.01 1.88±0.39 2.18±0.33 2.630＜0.01 63.70±3.94 66.92±5.02 2.819＜0.01 1.93±0.65 2.34±0.74 2.208＜0.05 3.92±1.02 4.88±0.88 4.962＜0.01

表3 血液透析患者hs-CRP 水平与肺功能的相关性分析

微炎症状态是患者在没有明显的临床感染征象情况下，患者受到免疫复合物、补体、化学物质等刺激而引发的以促炎性因子释放的中心炎性反应[16]，其主要表现为全身性循环中炎性蛋白及炎性因子的升高。CRP 是临床上公认的炎性反应相关蛋白，是慢性炎症状态下细胞因子产生的标志物，可有效反映体内的炎症程度。 传统的CRP 检测方法对于具有明确感染的患者检测敏感性及特异性均较高，但对于微炎症状态缺乏足够的敏感性。 本研究为更好地测定MHD 患者的微炎症状态，采用hs-CRP 检测方法，hs-CRP 可有效监测较低水平的CRP 浓度， 可更好地反映血液透析患者存在的微炎症状态。 本研究中86 例MHD 患者中存在炎症状态的患者比例为39.5%（34/86），与国外学者Owen 等[17]报道的比例相近（35%）。 血液透析患者的微炎症状态与透析的不相容性、血液透析用水纯净度不高、血管通路污染及反复内瘘穿刺有关。

本研究测定MHD 患者的肺功能相关指标，结果发 现，MHD 患 者 透 析 前 的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示MHD 患者肺功能状况明显下降。 原因可能：肾病患者的肺间质水肿及肺间质的纤维化及钙化将造成患者的肺弥散膜增厚，增加患者的弥散功能， 影响肺的扩张及回缩， 导致患者的VC水平下降，另外，MHD 患者的并发症及心血管事件明显上升，患者体质虚弱，大多存在一定的呼吸肌无力情况，深吸气时无法达到肺总量位置，不能像正常成人以最大力量及最快速度呼气至残气量， 进而导致FVC 降低， 肺水肿将引发患者的肺泡壁出现破损，气体扩散的距离明显增加，气相扩散时间加长，气体分布异常，经由呼吸道进入肺泡的气体无法与血液充分接触，无法获得足够气体交换。 部分MHD 患者的炎性反应将抑制红细胞的合成，加重缺血症状，引发血红蛋白水平降低， 血氧合成能力下降， 肺功能降低。MHD 患者透析后的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 与透析前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示MHD 可有效改善患者的肺功能状况。 血液透析改善患者肺功能的机制： 血液透析可清除MHD 患者体内多余的水分，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻患者的肺水肿状况及肺顺应性状况，改善通气功能，另外，血液透析还可改善患者的肺扩张及收缩受限状态，多余水分的吸收将改善患者的胸腔积液状况，进而恢复MHD 患者的胸廓完整性，改善气体交换，缩短弥散距离，减轻气流受限状况。

本研究还发现，以hs-CRP ≥3 g/L 作为微炎症水平的参考值，不同hs-CRP 水平血液透析患者的6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 比较， 差异有统计学意义（P ＜0.05），提示MHD 患者的微炎症状态可降低MHD 患者的肺功能状况。Pearson 相关性分析发现， 血液透析患者hs-CRP 水平与6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 呈 中 等 或 强 的负相关关系（P ＜0.05），提示炎症水平越高，MHD 患者 的 6MWT、VC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF 及PEF 水 平 越 低。 Razeghi 等[18]及Gonlugur 等[19]研 究 表明，促炎性细胞因子引发的炎性反应及聚义引发的泛素-蛋白酶体通道可分解蛋白质，将引发呼吸肌损耗，进而影响呼吸肌功能，造成MHD 患者肺部受损。 炎性反应的水平与炎性因子白细胞介素 （IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达有关，炎症因子的表达水平越高，MHD 患者的铁蛋白、 血红蛋白水平越低，营养状况越差，肺功能状况越差。

综上所述，MHD 患者存在不同程度的肺功能下降状况，MHD 是一种改善MHD 患者肺功能状况的有效方式，但MHD 患者普遍存在的炎性反应将一定程度加重肺功能恶化，因而对于MHD 患者有必要采取有力的措施控制炎性反应，进而改善患者的肺通气功能性障碍，提高其生活质量。

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