改良Shirodkar宫颈环扎术治疗宫颈机能不全26例临床观察

李晓琴，马 萍，杨朝霞，令狐秀丽，师银花，倪 妍(运城市中心医院妇产科，运城 044000)

宫颈机能不全是引起复发性流产和早产的主要因素之一，保守治疗存在较高的失败率。1955年Shirodkar提出经阴道宫颈环扎的术式，尽管宫颈环扎术用来治疗宫颈机能不全已有50余年的历史，但其治疗效果一直存在争议。原因可能与宫颈机能不全的诊断、宫颈环扎术的手术时机、采用的手术方法以及术前术后的观察处理有关［1］。本研究回顾分析运城市中心医院妇产科26例因妊娠期宫颈机能不全于我院行宫颈环扎术的患者的临床资料，探讨改良Shirodkar宫颈环扎术的临床疗效。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾分析2009-01～2014-09期间26例因宫颈机能不全妊娠后于我院妇产科行改良Shirodkar宫颈环扎术的患者的临床资料。患者年龄24-38岁，手术时孕周16-25周，其中20周前10例，20-25周16例。19例有晚期妊娠流产及早产史，3例足月妊娠分娩史后再次晚期流产，4例早期妊娠流产史，其中合并胎盘前置状态出血1例，宫口扩张2 cm行紧急环扎术2例，合并宫颈息肉环扎同时摘除息肉1例。其中孕前诊断宫颈机能不全17例，其余9例在孕期产检时超声随访确诊为宫颈机能不全。除1例孕妇未行唐氏综合征筛查外，所有孕妇均在环扎术前行唐氏综合征筛查或无创DNA检测和超声检查，尽量排除胎儿异常。

1．2 宫颈机能不全的诊断标准

①孕前妇科检查发现宫颈内口松弛，可顺利通过8号扩宫棒［2］。17例晚期流产和足月妊娠后晚期流产再次妊娠前经此方法诊断。②参考时春艳等［3］及龚丽君等［4］以超声结果作为诊断标准，标准为:a．孕期宫颈长度＞3 cm为正常;b．宫颈长度2．5-3 cm为临界值;c．妊娠中期宫颈长度＜3cm伴宫颈内口扩张呈V型(漏斗形)或U形，即诊断为宫颈机能不全。2例孕妇早孕流产和5例晚孕流产史再次妊娠后经此方法诊断。③无明显子宫收缩情况下，宫颈扩张，羊膜囊突出至宫颈管内甚至宫颈外口。2例患者早孕流产史未重视再次妊娠入院时羊膜囊已膨出。

1．3 方法

1．3．1 手术时机 ①预防性宫颈环扎术:针对孕前诊断的宫颈机能不全17例，选择前次流产孕周前2-4周，多在孕17-20+6周之间。②治疗性宫颈环扎术:针对孕期超声诊断的宫颈机能不全7例，最迟孕周26周。③紧急宫颈环扎术:针对入院发现羊膜囊突入宫颈管内的宫颈机能不全2例。

1．3．2 手术缝线 2010年前的5例手术应用双股10号丝线及硅胶管;2010年后选择RS22强生公司的两端带针的聚丙烯环扎带。

1．3．3 手术方式 ①本研究中的患者均采用改良的Shirodkar手术，麻醉成功后，取头低臀高的膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，检查前穹窿宫颈阴道部均小于1．5 cm，后穹窿宫颈阴道部较长，分别1．5-3 cm左右，于膀胱沟下注射水垫，切开宫颈筋膜，上推膀胱至子宫膀胱反折腹膜处，后穹窿宫颈阴道部如大于3 cm后穹窿不做处理，直接缝合;如小于3 cm，同法上推直肠至反折腹膜处，自5点进针4点出针，2点进针1点出针，11点进针10点出针，8点进针7点出针，环形缝合，避开9点和3点的血管丛，打结后使宫颈口可容一指尖。②紧急宫颈环扎术时，先以碘伏纱布自宫颈一侧上推胎囊，暴露宫颈，顺次钳夹闭合宫颈，完全闭合后行改良的Shirodkar手术。③缝合阴道壁黏膜，使缝扎线线结暴露于阴道内，拆除时不需麻醉，即可拆除。

1．3．4 术前、术后处理 ①术前准备:入院时查阴道无滴虫、念珠菌、细菌性阴道病等或阴道炎治愈后手术;术前1 d给予硫酸镁抑制宫缩，预防性应用抗生素。②术后处理:卧床休息，预防感染并硫酸镁抑制宫缩至少3 d，如有宫缩适当延长用药时间，术后无宫缩即可出院，出院后定期产检。③术中出血:妊娠期盆腔淤血，血运丰富，组织糟脆，合并阴道炎(治疗后)的更易出血，但出血量一般在50 ml以内。

1．3．5 手术失败与成功标准 妊娠足月或早产活产为手术成功标准;晚期流产为手术失败。

2 结果

26例宫颈环扎术手术，妊娠至足月20例，早产2例，流产4例，胎儿成活22例，1例孕19周胎盘前置状态行环扎术后孕足月剖宫产。手术成功率84．6%，失败率为15．4%。

2例宫颈机能不全阴道炎治疗后手术;术后反复阴道分泌物多，未重视，再次入院保胎治疗无效于孕25-27周流产;1例为术后过度劳累出现规律腹痛后难免流产，1例因出血拒绝行唐氏综合征筛查，间断不规律宫缩，术后宫缩强两种宫缩抑制剂联合治疗宫缩抑制，后胎死宫内流产。双股丝线和硅胶管拆线时硅胶管数目多不全，而强生聚丙烯环扎带完整取出。

3 讨论

3．1 宫颈机能不全的诊断

宫颈机能不全是一个模糊诊断，标准不一，目前尚无公认的明确的诊断标准，一般依靠病史。我们在临床工作中一般参考1．2中提到的标准进行诊断。我们科收治的宫颈机能不全的病例中，2例宫颈机能不全阴道炎治愈后手术，术后反复阴道分泌物多，再次流产手术失败，是否为患者未得到有效的诊断和治疗而导致妊娠过早终止或丢失，还是前次妊娠系阴道炎导致流产，而非宫颈机能不全，需进一步积累病例和探讨。

3．2 宫颈机能不全的治疗方法

多年来对宫颈机能不全所致复发性流产和早产的处理以保守治疗为主，非手术治疗可降低宫颈机能不全患者早产的风险，但是存在较高的失败率。但宫颈环扎术已成为普遍认可的对宫颈机能不全患者最有利的治疗方法之一［5］。术式包括Shirodkar和McDonald提出的经阴道宫颈环扎术以及Benson和Durfee提出的经腹宫颈环扎术。经阴道手术操作方便。我们采取改良的Shirodkar宫颈环扎术，手术成功率84．6%，目前国内大多采用McDonald方法，报道择期(预防性)宫颈环扎术的成功率84%-96%［6］。

3．3 宫颈环扎术的手术时机

研究表明，预防性宫颈环扎术于孕14-18周是最佳时机［7］，过早手术易诱发流产，如孕20周后手术，则胎膜早破、绒毛膜羊膜炎及宫内感染的发生率明显升高［1］。也有学者建议预防性环扎术最好在孕前进行［8］，但目前缺乏较大样本孕前进行宫颈环扎术的临床资料，疗效有待于进一步评估。我院进行的宫颈环扎术治疗结局与孕周是否关联，因手术例数较少未做分析。其中1例术后胎死宫内流产是否合并胎儿畸形难免流产，另宫颈机能不全患者手术时机和胎儿畸形筛查时间如何关联界定，需进一步探讨。

3．4 手术缝线及拆除

2010年前手术5例，应用丝线及硅胶管局部压迫，受力欠均匀，组织坏死，拆线时硅胶管数目多不全，2010年后手术21例，应用RS22强生缝线局部组织受损轻，拆线时不存在以上问题。但手术例数少，缺乏系统对照，故缝线选择以术者和患者条件选择。缝扎线线结暴露于阴道内，可门诊拆除缝线，不需麻醉。

3．5 宫颈环扎术的围手术期处理

宫颈环扎术的主要并发症主要是流产、胎膜早破、出血、感染、宫颈裂伤等，正确的围手术期处理及术后随访对提高宫颈环扎术的疗效至关重要。术前常规进行阴道分泌物的检查，排除阴道炎症，术前2 d阴道擦洗，动作要轻柔;围手术期应用宫缩抑制剂，手术当天至术后2-3 d应用抗生素预防感染;术后卧床休息1周，紧急环扎者，抬高臀部减轻宫颈压力;禁止性交，每周或隔周超声检查，如发现宫颈进一步缩短及扩张可行二次环扎术［9］。我院术后患者未定期阴道检查和监测宫颈变化，对于术后阴道分泌物较多或出血者，未告知患者出现以上情况，及早行阴道检查和处理。3例手术失败，均系围手术期管理不到位，如及时检查发现阴道炎，发现宫颈进一步缩短及扩张，是否可二次环扎，妊娠结局会更好，需进一步总结经验。

总之，宫颈机能不全是引起中晚期流产和早产的常见原因，手术治疗可延长孕周，改善妊娠结局，改良的Shirodkar手术虽然成功率高，但仍然是一种有创的治疗方法，应加强围手术期的管理，以取得良好效果。

［1］王笑非，赵爱民．宫颈环扎术在妇产科的应用［J］．中国妇幼保健，2010，25(29):4320-4322．

［2］To MS，Alfirevic Z，Health VCF，et al．Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix:randomised controlled trial［J］．Lancet，2004，363:1849-1853．

［3］时春艳，王健，金燕志．宫颈机能不全的早期超声诊断及治疗［J］．中国医刊，2008，43(10):61-63．

［4］龚丽君，刘朝晖，魏瑗．超声诊断宫颈机能不全的临床价值［J］．中国生育健康杂志，2010，21(1):14-16．

［5］夏恩兰．重视宫颈机能不全的防治［J］．中国实用妇科与产科杂志，2014，30(2):81-83．

［6］刘长明，李从青，丛林．中国孕妇宫颈环扎术疗效评价的Meta分析［J］．实用妇产科杂志，2011，11(27):837-840．

［7］ 谢幸，苟文丽．妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2013:51．

［8］Thuesen LL，Diness BR，Langhff-Roos J．Pre-pregnancy transabdominal cerclage［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88(4):483-486．

［9］王笑非，赵爱民．孕期经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全［J］．中国实用妇科与产科杂志，2014，30(2):105-107．