组合式输尿管软镜联合U100plus激光治疗上尿路结石临床疗效及安全性分析

西安交通大学医学院第二附属医院泌尿外科 (西安 710004)

张 鹏 种 铁 杨小杰 薛玉泉 李和程 李洪亮 秦 博 王 莉

组合式输尿管软镜联合U100plus激光治疗上尿路结石临床疗效及安全性分析

西安交通大学医学院第二附属医院泌尿外科 (西安 710004)

张 鹏 种 铁 杨小杰 薛玉泉 李和程 李洪亮 秦 博 王 莉

目的：探讨组合式输尿管软镜联合U100plus激光治疗上尿路结石的临床疗效及安全性。方法：应用组合式输尿管软镜联合U100plus激光治疗上尿路结石120例，记录手术时间、术中出血量等指标，观察并发症发生情况，计算单次碎石成功率，术后3月计算结石排净率。结果：单次碎石成功率88.3 %，其中肾下盏结石单次碎石成功率66.7%，比其他部位单次碎石成功率低，具有统计学意义。手术时间47.7±30.5min，术后血红蛋白下降1.7±1.5g/L，11例患者出现发热，抗感染治疗后好转，未出现其他严重并发症。术后3月复查，结石排净率94.7%。结论：组合式输尿管软镜联合U100plus激光治疗直径<2cm的上尿路结石是一种高效、安全的治疗方法。在降低部分操作性能的同时，降低了维护、使用成本，节约了维修成本及时间，为初次开展及经费紧张医院开展输尿管软镜技术提供了方便。

近年来，随着人们生活水平的逐年提高，上尿路结石的发病率也逐年增高。逆行输尿管镜治疗上尿路结石以输尿管软镜为主，与传统的治疗方式相比，具有特征鲜明的优势，使用输尿管软镜处理上尿路结石已成为一种新趋势。但一体式输尿管软镜价格昂贵、易损坏、维修成本高，制约了其临床应用。组合式输尿管软镜能快速更换易损部件、维护成本低，极大地促进了输尿管软镜技术在临床上的应用。2012年9至2014年6月，我科应用组合式输尿管软镜联合U100plus激光治疗上尿路结石120例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 上尿路结石120例，男性77例，女性43例，年龄17～69岁，平均39.7±6.2岁。病史15d～2.4年，平均0.9±0.6年。双侧结石7例，左侧结石65例，右侧结石48例。包括输尿管上段结石32例，肾上盏结石9例，肾中盏结石17例，肾下盏结石8例，肾盂结石47例，输尿管上段结石合并肾下盏结石7例，22例患者无明显积水，其余均为轻至中度肾积水。结石直径0.8～4.1cm，平均1.6±0.6cm。术前均经B超、静脉尿路造影或CT明确诊断。3例患者合并多囊肾，5例患者为功能性孤立肾，1例患者合并脊柱侧弯，68例患者接受过体外冲击波碎石(Shock wave lithripsy，SWL)治疗，4例患者曾行肾盂成形手术。术前根据患者检查情况，16例输尿管狭窄患者留置D-J管2周。6例肾功能轻度异常患者，留置D-J管2周后恢复正常。术前尿常规异常患者经必要的抗感染准备后再行手术治疗。

2 手术器械 德国铂立(POLY)公司产F8组合式输尿管软镜；德国微猛(W.O.M)公司产U100plus双频双脉冲激光碎石机，200μm石英激光传导光纤；德国WOLF公司产F8/9.8输尿管硬镜；美国COOK公司产F12/14输尿管扩张鞘；美国COOK公司产F1.7镍钛合金取石网篮；美国BOSTON公司产斑马导丝。

3 手术方法 麻醉成功后，取截石位，导丝引导下，输尿管硬镜常规进镜并扩张输尿管壁间段，退镜沿导丝置入输尿管扩张鞘，缓慢推送至肾盂输尿管连接部，退出导丝，置入组合式输尿管软镜，寻找到结石后自工作通道插入激光光纤，轻抵结石，逐步击碎。激光脉冲能量设置为双脉冲120～160mJ，脉冲频率10～20Hz，连续脉冲间断发射将结石粉碎为直径2～3mm的颗粒，肾下盏结石可用套石网篮移至肾上盏后再用激光粉碎。术中由助手用腔内冲洗器低压推水灌注，记录手术时间、出血量及并发症情况，手术结束时常规留置D-J管及导尿管，术后4周时拔除D-J管，术后3d、拔除D-J管前及术后3月复查尿路平片，结石直径≥4 mm认为是有临床意义的残留结石，残留结石直径≥5mm的患者需进一步结合SWL治疗，术后3月计算结石排净率。

结 果

106例病例一次碎石成功，单次碎石成功率88.3 %。其中输尿管上段结石单次碎石成功率92.3%(36/39)，肾上盏结石单次碎石成功率88.9%(8/9)，肾中盏结石单次碎石成功率88.2%(15/17)，肾下盏结石单次碎石成功率66.7%(10/15)，肾盂结石单次碎石成功率91.4%(43/47)。肾下盏结石单次碎石成功率较其他部位结石单次碎石成功率明显降低，具有统计学意义(P<0.05)。2例结石负荷较大的肾盂结石病人，分次手术。1例肾上盏结石、2例肾中盏结石、1例肾盂结石、1例输尿管上段结石并肾下盏结石(术前检查均未提示输尿管狭窄)，置入输尿管扩张鞘失败，留置D-J管2周后再次手术成功。2例输尿管上段结石息肉包裹；1例肾盂结石进镜后肾盂内血块较多，视野不清，无法碎石均改行经皮肾镜手术(Percutaneous nephrolithotomy，PNL)。4例肾下盏结石下盏漏斗部与肾盂之间的夹角<60°、肾盏长度≥30mm无法碎石改行PNL或SWL治疗。手术时间30～110min，平均47.7±30.5min。术中出血量少，术后血红蛋白较术前下降1.5～4g/L，平均1.7±1.5g/L。术后11例患者出现发热，抗感染治疗后好转，未出现其他严重并发症。术后1月复查尿路平片，6例病人残留结石直径≥5mm，行SWL治疗，术后3月复查尿路平片，2例病人残留结石直径≥5mm。输尿管软镜术后结石排净率为94.7%(107/113)，总结石排净率为98.2%(111/113)。

讨 论

自Marshall教授于上世纪60年代首次采用输尿管软镜检查输尿管结石以来，到目前已有50余年的历史。近10年来，随着输尿管软镜及相关辅助设备制造技术的进步，输尿管软镜在上尿路结石治疗方面的应用越来越广泛，更多的泌尿外科医师倾向使用输尿管软镜处理直径<2cm的肾结石。

输尿管软镜是一种较为精密的设备，其最大的优势在于镜体可弯曲，使其能很好地治疗上尿路结石。但正因如次，输尿管软镜较硬镜更易损坏，临床应用受到制约[1-3]。早在2000年Afane等[4]就发现<9F的输尿管软镜，涵盖了Storz、ACMI、Olympus、Wolf等品牌的主流输尿管软镜，在经历约6～15次手术、3～12.8h手术后就需要维修一次。近年来Kundsen等[5]亦对一体式输尿管软镜的使用寿命进行了一项随机前瞻性多中心研究，发现每使用5～18次后就需要对软镜进行维修。输尿管软镜的使用寿命与使用次数和操作者技巧有关，常见损坏原因包括旋转装置疲劳、成像光纤断损、工作通道损坏、镜体前端磨损等。鉴于上述原因，德国铂立公司设计制造了组合式输尿管软镜，有效的解决了输尿管软镜维护、保养成本高，损坏后维修成本高、维修周期长的缺点，提高了使用率[6]。组合式输尿管软镜的成像系统核心部件是独立的部分，内镜套管等易损部件为一次性耗材，可提前消毒，随时拆卸更换。光学系统采用了单根光纤新技术，图像清晰稳定，不会出现黑斑现象，也没有网格或蜂窝状虚影。内镜套管前端为密闭的蓝宝石耐磨玻璃，不但有效减少镜体前端磨损，而且能确保套管处于无菌状态。软镜的目镜、摄像光纤和摄像头通过1个三节臂固定在器械台上，减轻了软镜手柄的重量，降低了术者操作强度；同时通过更换已消毒内镜套管，可随即进行下一台手术，节约了连台手式间隔时间。本组手术过程中未出现成像系统核心价值部件损坏，术中出现套管损坏时，立即更换，继续手术。

本组病例单次碎石成功率达到88.3 %,其中输尿管上段结石、肾盂结石、肾上盏结石、肾中盏结石的单次碎石成功率均较高，与总的单次碎石成功率近似。但肾下盏结石单次碎石成功率相对较低，仅为66.7%，与总的单次碎石成功率及其他部位结石单次碎石成功率相比明显降低,提示组合式输尿管软镜对肾下盏结石的治疗效果有限。这与鲁栋梁等[7]的研究结果一致，可能与组合式输尿管软镜仅能单向弯曲，术中需同时旋转镜体和推动手柄方能达到目标区域，操作难度较大有关。

本组病例平均手术时间仅为47.7±30.5min，术中出血量少，并发症发生率低，这与术中使用输尿管扩张鞘及低压冲洗有一定关系，扩张鞘的使用可以在保持冲洗速度的同时维持较低的肾盂内压力，降低术后感染发生率，保证视野清晰，减小镜体轴线旋转动作阻力，减少镜体反复进出输尿管而造成的粘膜损伤。扩张鞘常规放置至肾盂输尿管连接部下方，对于部分置鞘阻力较大、结石相对较小的患者，我们亦尝试扩张鞘置于输尿管中、下段，输尿管软镜进入肾盂的碎石操作，此时因扩张鞘的回流能力减弱，要进一步降低冲洗速度，并缩短手术时间。Cepeda M等[8]研究发现，约有14%的病例会因为输尿管管腔狭小置鞘困难，导致首次手术失败。

U100plus激光是U100系列激光的最新改进型号，输出功率进一步加大至160mJ，优化了内部设置，碎石效率进一步提高。U100plus激光能发出1064nm和532nm两种波长的光线，产生的冲击波峰值功率较高，属机械能碎石激光。正常组织不吸收这两种波长的激光，不会造成泌尿系管腔壁的损伤。Zorcher等[9]进行了体外实验，将U100激光光纤直接对准兔膀胱粘膜冲击，仅引起轻度充血性黏膜水肿，光镜下也仅发现轻到中度的粘膜下出血及上皮层点状凝固坏死，无肌层损伤和穿孔，但此特性导致U100激光不能有效地治疗输尿管息肉。本组有2例输尿管上段结石息肉包裹，改行经皮肾镜手术治愈。使用U100plus激光碎石时，无需担心损伤肾盂肾盏粘膜，在视野不清，甚至不冲水的情况下也能进行碎石，减少了结石移动的机会，进一步提高了碎石效率。碎石过程中发现，U100plus激光对部分较为坚硬的结石，碎石效率降低，因未进行逐一的结石成分分析，推测可能与U100plus激光碎石机功率较低及结石成分有关。

综上所述，组合式输尿管软镜联合U100plus激光治疗直径<2cm的上尿路结石是一种高效、安全的治疗方法。该软镜的出现未能改变输尿管软镜的易损特性，在降低部分操作性能的同时，降低了维护使用成本，节约了维修成本及时间，为初次开展及经费紧张医院开展输尿管软镜技术提供了方便。

[1] 程 伟，王靖宇，任瑞民，等．钬激光在新型组合式输尿管软镜治疗肾结石中的应用技巧[J]．中国药物与临床，2014，14(10)：1416-1418．

[2] Shin RH, Lipkin ME, Preminger GM. Disposable devices for RIRS: Where do we stand in 2013? What do we need in the future[J]? World J Urol, 2015, 33(2): 241-246.

[3] Carey RI, Martin CJ, Knego JR. Prospective evaluation of refurbished flexible ureteroscope durability seen in a large public tertiary care center with multiple surgeons[J]. Urology, 2014, 84(1): 42-45.

[4] Afane JS, Olweny EO, Bertcowsky E,etal. Flexible ureteroscopes: a single center evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller than 9Fr[J]. J Urol, 2000, 164: 1164-1168.

[5] Kundsen B, Miyaoka R, Shah K,etal. Durability of the next-generation flexible fiberoptic ureteroscopes: a randomized prospective multi-institutional clinical trial[J]. Urology, 2010, 75(3): 534-538.

[6] Gu SP, Huang YT, You ZY,etal. Clinical effectiveness of the Polyscope endoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm[J]. Exp Ther Med, 2013, 6(2): 591-595.

[7] 鲁栋梁，崔 曙，邓显忠，等．输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石78例的疗效观察[J]．川北医学院学报，2014，29(4)：355-358．

[8] Cepeda M, Amón JH, Mainez JA,etal. Flexible ureteroscopy for renal stones[J]. Actas Urol Esp,2014, 38(9): 571-575.

[9] Zorcher T , Hochberger J, Schrott KM ,etal. In vitro study concerning the efficiency of the frequency-doubleddouble-pulse Neodymium:YAG laser (FREDDY) forlithotripsy of calculi in the urinary tract[J]. Lasers Surg Med, 1999, 25(1):38-42.

(收稿：2015-01-06)

The reliability and clinical efficiency of modular flexible ureteroscope combined with U100 plus laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi

Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi’an JiaoTong University(Xi’an 710004)

Zhang Peng Chong Tie Yang Xiaojie et al

Objective: To evaluate the reliability and clinical efficiency of modular flexible ureteroscope combined with U100 plus laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi. Methods: A total of 120 cases with upper urinary tract calculi were treated with modular flexible ureteroscope combined with U100 plus laser lithotripsy in our department. Record the index with operation time, hemorrhage volume, etc. Observe the complication during and after the operation. Calculate the success rate of the single lithotripsy. Account the stone free rate 3 months after the operation. Results: The stone free rate was 88.3% after one lithotripsy in these 120 cases. The single lithotripsy success rate of the lower calyx calculi was 66.7%, which is obviously lower than the other locations single lithotripsy success rate. The mean operation time was 47.7±30.5min, the average hemoglobin decreased 1.7±1.5g/L after operation.11 patients had got fever, but cured after anti-infective therapy, and without other severe complications. Review these cases 3 months later, the stone free rate was 94.7% after modular flexible ureteroscope lithotripsy. Conclusions: Modular flexible ureteroscope combined with U100 plus laser lithotripsy is an effective and safe treatment with the upper urinary tract calculi less than 2cm in diameters. Modular flexible ureteroscope depressed the operating performance, but, meanwhile it can decrease the high use and maintenance costs. It can also decrease the repair time. It provides a convenience for the hospital which is short of money or the first time to carry out this technique.

Urinary calculi/therapy Ureteroscopy Lithotripsy,Laser/methods

尿路结石/治疗 输尿管镜检查 碎石术，激光/方法

R693

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.015