超细支气管镜下支架置入治疗肿瘤性气道狭窄疗效观察

张卫明，史小武(武汉市中心医院，武汉430014)

超细支气管镜下支架置入治疗肿瘤性气道狭窄疗效观察

张卫明，史小武
(武汉市中心医院，武汉430014)

摘要:目的探讨超细支气管镜下气道支架置入术治疗肿瘤性气道狭窄的疗效。方法选择45例肿瘤性气道狭窄患者，在超细支气管镜引导下置入气道支架，观察气道支架置入前后患者咳嗽、咳痰的情况，患者的血气分析、CRP、FEV1、肺部感染及PS评分的变化，随访观察支架置入后的疗效和并发症。结果45例患者共置入50个气道支架，置入后咳嗽、咳痰症状好转，血气分析、CRP、FEV1、肺部感染及PS评分显著改善。结论超细支气管镜下气道支架置入术对于肿瘤性气道狭窄的患者安全有效，能有效控制气道狭窄合并的肺部感染，改善呼吸功能，纠正低氧血症，提高患者生活质量。

关键词:超细支气管镜;气道支架;气道狭窄

肿瘤性气道狭窄是多种颈、胸部肿瘤发展至中晚期压迫主气道后的严重并发症［1］，临床表现为进行性呼吸困难、顽固性咳嗽、反复肺部感染合并低氧血症等症状。部分患者气道多处狭窄、气管扭曲、大气道严重狭窄，行常规电子支气管镜下气管支架置入风险大，被列为手术禁忌证。2009年10月～2014年2月，我们对45例肿瘤性气道狭窄患者实施超细电子支气管镜引导下气道支架置入术，以改善患者的生活质量，取得较满意效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本文45例肿瘤性气道狭窄患者，男29例、女16例，年龄33～81(61.5±7.5)岁。均经组织病理学确诊为恶性肿瘤，非小细胞肺癌27例，小细胞肺癌4例，食管癌7例，纵隔淋巴瘤2例，甲状腺癌4例，恶性胸腺瘤1例。其中气管扭曲16例，狭窄部位＞2处12例(狭窄部位最多6处，最狭窄处气道直径仅3 mm)，合并食管气管瘘3例，气管纵膈瘘1例。狭窄位于气管上段2例，中段7例，下段13例;右主支气管狭窄14例，左主支气管狭窄9例。

1.2术前准备Olympus BF-XP260F超细电子支气管镜，外径2.8 mm，管道直径1.2 mm;气道支架(南京微创医学科技有限公司)包括覆膜或无覆膜支架，支架直径10、12、14、16、18、20、22 mm，支架长度30、40、50、60、70、80 mm，恢复温度33～36℃;置入器直径4 mm、长度600 mm;呼吸道不折导丝直径0.035 mm、长度2 000 mm。术前进行胸部64排CT支气管树成像及超细电子支气管镜检查，根据CT和超细电子支气管镜检查结果选择支架，根据狭窄部位是否合并食管气管瘘或气管纵隔瘘决定是否选择覆膜支架。准备抢救药品、器械及监护仪器，作好气管插管的准备，备好有创呼吸机。

1.3手术方法术前禁食8 h。术前15 min给予阿托品针0.5 mg、咪达唑仑5 mg静注。麻黄素鼻腔内喷雾，地卡因口咽部及鼻腔麻醉，2%利多卡因环甲膜穿刺麻醉。患者平卧，进行高流量鼻导管氧疗，放入口垫。将超细电子支气管镜经口腔插入至气管狭窄处，经活检孔置入导丝并越过狭窄部位约1～2 cm固定，退出超细电子支气管镜。将装有支架的置入器沿导丝经口腔插入气管，同时经鼻腔再次插入超细电子支气管镜进行同步监视。当置入器到达狭窄部位并确认远端再无狭窄后，开始退外套管，逐步释放支架，退出置入器和导丝。用超细电子支气管镜观察狭窄部位是否被覆盖，检查支架是否完全弹开，支架内部有无异常折叠，并吸出远端异常分泌物。待确认气道支架置入后形态正常、位置良好并完全覆盖狭窄部位上下各至少0.5 cm后，退出超细电子支气管镜。术后常规进行抗感染、抗炎、祛痰、解痉治疗。

1.4观察指标术前常规检查血常规、凝血常规、肝肾功能、血气分析、CRP、心肌酶、肺功能，术后复查血气分析指标PaO2、炎症指标CRP及肺功能指标FEV1。术前及术后1周采用PS评分评价患者的体力状态: 0分:活动能力完全正常; 1分:能自由走动及从事轻体力活动，不能从事较重的体力活动; 2 分:能自由走动及生活自理，但丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动; 3分:生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅; 4分:卧床不起，生活不能自理; 5分:死亡。术后第2天及第1、3、6、12个月复查胸部CT支气管树成像或支气管镜，观察支架形态及位置，咳嗽、呼吸困难、肺部感染等症状有无改善，支架内及支架上下端有无新的狭窄及肉芽组织增生或新发的瘘口等。

1.5统计学方法采用SPSS15.0统计软件，结果以珋x±s表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗结果45例患者共置入普通气道支架50个，覆膜支架5个。一次性置入成功42例(93.3%) ; 1例因患者剧烈咳嗽导致支架移位，取出支架重新放置; 2例因放置支架位置过深，用异物钳钳夹支架边缘调整位置后正常。4例实际狭窄段过长，用2个气管支架先后叠套置入后解除狭窄，1例因食管气管瘘的瘘口呈裂纹状，用2个覆膜支架重叠覆盖。支架置入后患者呼吸困难立刻缓解，肺部感染逐渐好转;合并食管气管瘘者进食后呛咳症状消失，复查食管碘油造影未见造影剂进入气管;合并气管纵隔瘘者支架置入后纵隔感染得到控制。45例中，37例因一般情况好转继续抗肿瘤治疗。支架置入术后6个月内死亡8例，6～12个月死亡6例，生存超过12个月31例，超过15个月26例，中位生存时间17.6个月。气道支架置入前后患者PS评分、CRP、FEV1、PaO2比较见表1。

表1　45例患者气道支架置入前后PS评分、CRP、FEV1、PaO2比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.01。

观察时间　PS评分(分)　CRP(mg/dL)　FEV1(L)　PaO2(mmHg)治疗前2.59±0.61　6.42±2.26　1.48±0.35　51.97±7.06治疗后　1.26±0.42*　2.52±1.09*　2.15±0.63*68.31±4.87*

2.2术后并发症情况支架置入后，出现咽喉痛、胸骨后隐痛6例，考虑为经支气管镜支架置入术后正常反应，给予常规解热镇痛药物对症治疗后缓解。刺激性咳嗽9例，给予镇咳及超声雾化后症状在1周内逐渐消失;痰中带血7例，给予常规抗感染及止血治疗后症状消失; 2例术后3个月复查电子支气管镜发现支架边缘有肉芽组织生长并导致支架内分泌物潴留，给予支气管镜下氩气刀治疗及局部灌洗治疗后好转; 3例术后6个月复查发现气道肿瘤进一步发展导致新的狭窄出现，再次给予支架置入治疗后症状缓解; 1例术后9个月发现支架边缘出现瘘口并出现进食后呛咳，给予气道覆膜支架置入后症状消失; 1例术后10个月因大咯血猝死。

3　讨论

肿瘤性气道狭窄特别是有气道多处狭窄、气管扭曲［2］、大气道狭窄部气道直径小于4 mm及合并有瘘口的患者［3-4］，是气道介入治疗的难点甚至禁区。患者因肿瘤引起气道阻塞、排痰不畅，常合并阻塞性肺炎或肺不张;合并食管气管瘘者，常因食物通过瘘口进入气管而引发肺部感染。使用超细电子支气管镜引导下置入气管支架能有效缓解急性症状，提高患者的生活质量［5，6］，改善痰液引流，控制肺部感染，为后续治疗赢得宝贵的时间窗。超细电子支气管镜有极细的混合内镜，可提高末梢支气管插入性能［7］，通过改良弯曲半径可提高先端部的跟踪性能，对肿瘤性复杂气道狭窄可以开展更多、更复杂甚至以前认为不可能完成的气道介入治疗。本研究中，16例气管扭曲及11例2处以上气管狭窄患者均在超细电子支气管镜介入下成功放置气道支架。由于气道狭窄情况复杂，操作时需注意以下几点:①超细电子支气管镜管道直径仅1.2 mm，如果患者分泌物较浓稠会出现吸引困难，发生管道堵塞，对此类患者建议先期尽量控制感染，加强祛痰治疗，术前皮下注射阿托品以减少气道内分泌物。②超细电子支气管镜韧度好、弯曲度大，操作时易翻转，因此插入时动作要轻柔，保持镜身在各个腔道中央通过，避免贴壁操作。释放支架时，要求患者屏气或浅慢呼吸，防止支架移位。支架完全释放后，需仔细检查支架是否完全弹开，形态及位置是否恰当，支架内有无异常折叠等。选择恰当的气道支架既能减少术后并发症，也是治疗成功的关键［8］。原则上选用中等强度的支架，一般支架内径与狭窄段正常气管内径比例为1∶1.1～1∶1.2，支架的实际长度要长于狭窄段上下至少各0.5 cm［9］。

对肿瘤合并气道狭窄患者行气道支架置入，可撑开狭窄的气道，改善通气状态，立即缓解呼吸困难症状，保持呼吸道通畅［10］。重度气道狭窄患者的病变气管、支气管呈缝隙样改变，易合并严重的肺部感染［11］。气道支架置入能很好地促进排痰，加上合理使用相关抗生素，能有效改善肺部感染。本研究显示，支架置入术后患者咳嗽、咳痰症状较术前显著改善，炎症因子CRP水平较术前明显降低。本研究显示，45例患者在支架置入术后呼吸困难症状、FEV1、PaO2均较术前显著改善，提示患者气道阻塞及缺氧状态均有所好转。术后患者的PS评分显著提高，表明体力状态好转，生活质量得到改善。

总之，超细电子支气管镜引导下气道支架置入术治疗合并肺部感染的肿瘤性复杂气道狭窄安全、有效，可以解除患者的急性症状，有效控制肺部感染，改善缺氧状态，提高其生活质量。

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(收稿日期:2014-10-01)

通信作者:史小武

文章编号:1002-266X(2015)18-0065-03

文献标志码:B

中图分类号:R768.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.024