冠状动脉旁路移植术后心室电风暴临床特点分析

冠状动脉旁路移植术后心室电风暴临床特点分析

郑晓舟，梁家立，苗强，杨哲，张波，张勇，孙浩峰，徐连彬，任超

(济南军区总医院，济南250000)

摘要：目的总结冠状动脉旁路移植术后发生心室电风暴(VES)的临床特点及治疗经验。方法回顾性分析6例冠状动脉旁路移植术后发生VES的患者资料，分析VES的发作特点，总结治疗经验。结果1例前壁心肌梗死患者冠状动脉旁路移植术前即发生VES，表现为顽固的心室颤动，术后仍频繁发作。其余5例均为术后48 h内发生VES，表现为由多形性室性心动过速转为心室颤动2例、心室颤动1例、阵发性室性心动过速2例。发作VES时均行电除颤及电复律转复治疗，静脉注射胺碘酮、利多卡因、艾司洛尔等，并予纠正电解质紊乱和酸中毒、改善心肌缺氧、改善心功能等治疗。术后1例心室颤动频繁且顽固，经反复电除颤无效死亡。其余5例均于术后7～12 d恢复稳定的窦性心律。随访6～72个月，所有患者无心绞痛发作，心功能均达到Ⅱ级以上，活动耐力明显增强，无心室颤动或室性心动过速发生。结论 VES是冠状动脉旁路移植术后的严重并发症，多于术后48 h内发生，表现为顽固性的室性心动过速或心室颤动，及时行电转复或电除颤、配合药物转复是治疗的关键。

关键词：冠状动脉；旁路移植术；心律失常；心室颤动；心室电风暴；转复

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.017

中图分类号：R541.7；R654.2文献标志码：B

收稿日期：(2015-06-20)

心室电风暴(VES)是由于心室电活动极度不稳定导致的恶性心律失常，指24 h内自发发生的2次或2次以上的室性心动过速或心室颤动、需要行紧急电复律或电除颤的临床症候群[1]。VES最常见的原因是心肌缺血，而冠状动脉疾病外科手术后发生的VES非常少见[2]。我们回顾性分析了2001年1月～2013年12月于我院行冠状动脉旁路移植术后发生VES的6例患者的临床资料，现总结其临床特点及治疗方法。

1资料分析

1.1临床资料本组患者共6例，男2例、女4例，年龄57～73岁。均确诊为冠心病。患者均有典型心绞痛症状；术前查体心前区均未闻及病理性心脏杂音；心电图检查示心肌缺血，其中4例合并陈旧性下壁心肌梗死，1例合并前壁心肌梗死同时频发心室颤动；冠状动脉造影检查示均为弥漫性三支病变；超声心动图检查示均有节段性室壁运动不良，左心室射血分数0.35～0.58，其中合并二尖瓣轻度反流3例，室壁瘤形成1例；X线检查示心胸比例0.47～0.54。患者均择期或限期行冠状动脉旁路移植术，术后心肌缺血均得到改善，血管桥通畅，术后监护和心电图检查示无新的心肌梗死发生，血电解质、血糖均在正常范围。

1.2VES发作情况1例前壁心肌梗死4周的67岁女性患者术前在外院即发生VES，表现为频发的心室颤动，安装植入型心律转复除颤器(ICD)后转入我院，行冠状动脉旁路移植术后仍频繁发生心室颤动。其余5例均为术后48 h内(7～41 h)发生VES，表现为由多形性室性心动过速转为心室颤动2例、心室颤动1例、阵发性室性心动过速2例。1例稍给予物理刺激即发生室性心动过速，停止刺激后可维持稳定的窦性心律，考虑与交感过度兴奋导致的内源性儿茶酚胺骤然分泌过多有关。最频繁时发作次数均>10次/24 h。

1.3VES治疗方法①电除颤及电复律转复治疗：1例术前即发生VES者由于行冠状动脉旁路移植术前安装了ICD，可随时自主进行电除颤；3例术后发生心室颤动的患者均进行了10次以上的电除颤，其中1例发作最频繁时1 d内即进行27次电除颤；另外2例发生阵发性室速的患者尽管发作较频繁，但大多于发作后数秒钟内自动转复为窦性心律，其中1例因单次发作持续时间较长(>10 s)而进行了电复律。②药物转复治疗：本组均持续静脉注射抗心律失常药物，单用或联合应用胺碘酮10～15 μg/(kg·min)、利多卡因15～30 μg/(kg·min)、艾司洛尔50～200 μg/(kg·min)等药物。③纠正电解质紊乱及酸中毒：严密监测血电解质及血气分析结果，及时补充K+和Mg2+，使血清K+保持在4.5 mmol/L以上。④改善心肌缺氧：适当延长术后机械通气时间，选择最佳的通气模式，及时调整各项通气参数，血氧饱和度维持在98%以上为宜，待血流动力学基本稳定、血气分析结果满意后再尝试脱机。⑤改善心功能：适度利尿治疗，以减轻心脏前负荷；发生低心排的患者必要时行主动脉内球囊反搏治疗。

1.4VES治疗结果 1例术后心室颤动发作频繁且顽固，经反复电除颤失败，抢救无效于术后第13日死亡。其余5例均于术后7～12 d恢复稳定的窦性心律，并于1周后出院。出院后随访6～72个月，于第1、3、6、12个月门诊复查，所有患者无心绞痛发作，心功能均达到Ⅱ级以上，活动耐力明显增强，24 h动态心电图示存在室性期前收缩4例，其中1例少于1 000次/24 h，其余3例为1 000～3 000次/24 h，均无自觉症状。所有患者随访期间无心室颤动或室性心动过速发生。

2讨论

VES是心源性猝死的重要机制，发病急、病情重、复苏难、病死率高，因此应迅速识别、及时救治，以尽快挽救患者生命，降低病死率。VES最常见的原因是心肌缺血或心肌梗死[3～5]。冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的常用方法之一，经手术治疗后可明显改善心肌供血，故理论上冠状动脉旁路移植术后不应出现VES。临床治疗中也发现冠状动脉旁路移植术后发生VES的患者非常少见，相关文献报道也很少，多为个别病例报道[2,6～8]。

冠状动脉旁路移植术后发生VES的原因比较复杂，除心肌缺血外，也与围术期心肌梗死、低血糖、心功能不全、心脏扩大、低血压、低钾血症、低镁血症、体外循环和麻醉、交感神经过度兴奋等有关[3,7]。本组共6例行冠状动脉旁路移植术后发生VES，患者术后心肌缺血均得到改善，无新的心肌梗死发生，且电解质、血糖均在正常范围，除1例因术前发生前壁心肌梗死导致VES外，其余5例均为术后发生，且发生原因均不明确，考虑可能与手术中对心肌的创伤、心肌水肿和再血管化后心肌恢复血流而产生的再灌注损伤以及交感神经过度兴奋有关。

VES发病的临床表现特点[4]：①起病急，预后差；②出现反复发作的危及生命的室性心动过速或心室颤动，可表现为多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速或心室颤动；③发病前可有预警心电图表现，如窦性心动过速、频发的室性早搏、多源多形性室性早搏、出现“R on T”现象、长Q-T或短Q-T间期、异常J波等。本组6例中除1例术前即存在心室颤动外，其余5例均为术后48 h内急性起病，其中起病即为心室颤动1例，由多形性室性心动过速转为心室颤动2例，室性心动过速2例。

VES发作时单独使用抗心律失常药物大多无效，发生心室颤动或室性心动过速时往往需要电除颤或电复律转复。电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施。本组中1例由ICD自动除颤，3例使用了多次电除颤治疗，1例使用了同步电复律治疗。但同时也应注意到，由于反复的体外电除颤会对机体和心肌产生损伤，因此对于顽固性的VES应尽早安装植入型ICD。植入ICD因放电量小、除颤更及时，效果可能优于体外电击除颤。本组死亡的1例患者因术后心室颤动发作过于频繁，反复行电除颤，至术后第13天时除颤失效，最后死亡，如能早期植入ICD有可能会避免死亡。

在VES的药物转复治疗方面，静脉注射β受体阻断剂是最有效的治疗药物[1]。主要的转复治疗药物为β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因等[9]。在电除颤和电复律的同时，采用药物治疗能够有效协助电除颤和电复律，控制VES发作并减少复发。但VES对抗心律失常药物有抵抗，单纯使用抗心律失常药物往往无效[2～4]。临床上通常需要联合应用胺碘酮和β受体阻断剂，还可联合应用利多卡因等抗心律失常药物。本组均使用了艾司洛尔、胺碘酮和利多卡因。在VES发作时如未能有效转复为窦性心律，应于电转复后给予持续静脉注射抗心律失常药物，以尽可能地维持窦性心律。另外，可通过改善心功能、保证供氧、维持电解质和酸碱平衡、适度镇静，以尽可能地去除VES发作的诱因，对于VES的治疗也具有重要作用。

我们体会，尽管冠状动脉旁路移植术后VES比较少见，但由于其发病急，预后差，临床上需要引起足够的重视。VES多发生于术后48 h内，故术后早期需要严密监护，认真观察心电图改变，对术后出现窦性心动过速、频发室性早搏、多源多形性室性早搏、长Q-T或短Q-T间期、异常J波等预警心电图表现的患者要高度警惕，可提前预防性使用抗心律失常药物，并及时发现、处理可能出现的恶性心律失常。对于顽固性心室颤动的患者，若经积极治疗超过1周仍不见好转，则应尽早植入ICD，以提高患者生存率。

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