预置食管床引流管在胸腔内吻合口瘘诊断及治疗中的应用

预置食管床引流管在胸腔内吻合口瘘诊断及治疗中的应用

贠灿华，赵小刚，郝迎涛，吴美灵，彭传亮

(山东大学第二医院，济南250033)

摘要：目的探讨在食管癌及贲门癌手术中预置食管床引流管对术后吻合口瘘的诊断及治疗作用。方法回顾性分析257例行食管癌及贲门癌手术并于术中留置食管床引流管的患者资料。术中切除肿瘤后，食管床引流管均经第8肋间引出。分析术后疗效。结果术后出现吻合口瘘11例，发生率为4.28%(11/257)。7例患者在术后6 d内引流出黄白色液体脓性液体，4例可疑吻合口瘘患者口服亚甲蓝稀释液后引流出微蓝色液体。出现胸闷气短、胸痛、咳嗽等症状者8例，症状均较轻。确诊时间为术后(6.09±0.31)d。确诊吻合口瘘后保持引流管通畅以充分引流，同时给予2%碳酸氢钠及生理盐水冲洗，行营养支持及抗感染治疗后，患者症状均消失，吻合口瘘均愈合，愈合时间为(15.91±0.84)d。结论 食管癌及贲门癌手术中预置食管床引流管可于术后早期诊断吻合口瘘，并可经引流管给予积极治疗，有助于吻合口瘘的愈合。

关键词：食管床引流；食管癌；贲门癌；吻合口瘘

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.020

中图分类号：R735.1文献标志码：B

收稿日期：(2015-06-05)

手术是食管癌、贲门癌的主要治疗手段，但是术后出现吻合口瘘是食管癌、贲门癌的严重并发症。目前国内报道的吻合口瘘发生率为1.8%～5.2%[1]。随着吻合器的使用，吻合口瘘的发生率较以往显著降低，但仍难以避免[2]。术中预置食管床引流管可以做到吻合口瘘的早期诊断，对于术后吻合口瘘的诊断、治疗均有积极作用。我们回顾性分析了2011年7月～2015年7月257例在食管癌及贲门癌手术中预置食管床引流管的患者资料，探讨预置食管床引流管在胸腔内吻合口瘘诊断及治疗中的作用。

1资料分析

1.1临床资料本组患者共257例，其中男167例、女90例，年龄42～82岁、中位年龄59岁。食管癌、贲门癌病理检查为鳞癌或腺癌。

1.2手术方法均采用气管插管静脉复合全麻，对食管癌患者经左侧前外侧切口、上腹右胸切口切除肿瘤后行食管胃吻合术，对贲门癌患者切除肿瘤后行主动脉弓下吻合术。吻合完成后将残胃置于纵隔食管床内，吻合口局部加固，并向上悬吊，吻合口下方1～2 cm食管床放置胃管作纵隔引流，并于前胸壁引出固定。术后待患者饮水无异常并引流减少后给予拔除。

1.3吻合口瘘确诊情况分析术后出现吻合口瘘11例，发生率为4.28%(11/257)。7例出现体温升高，食管床引流管有黄白色脓性液体流出，高度怀疑吻合口愈合不良。4例出现体温升高，但引流液呈非典型黄白色脓性液体，给予口服亚甲蓝稀释液后引流出微蓝色液体，证实吻合口瘘。出现胸闷气短、胸痛、咳嗽等症状者8例，症状均较轻。确诊时间为术后(6.09±0.31)d，体温(38.45±0.22)℃，白细胞计数(10.17±0.33)×109/L，引流液行细菌培养常可见大肠埃希菌，测其pH值为弱酸性。

1.4吻合口瘘治疗情况分析确诊吻合口瘘后保持引流管通畅以充分引流，同时给予2%碳酸氢钠及生理盐水冲洗。观察体温变化，并嘱患者禁饮食，给予静脉营养及肠内营养支持，同时积极抗感染治疗。定期复查胸部CT，观察胸腔内积液情况，及时调整胸腔引流管位置。经保守治疗后症状均消失，吻合口瘘均愈合，愈合时间为(15.91±0.84)d，住院时间为(18.27±0.75)d。

2讨论

胸腔内吻合口瘘是食管—胃吻合术后严重并发症之一，病死率可高达40%[3]。形成吻合口瘘的原因包括：吻合技术及方式不成熟导致的吻合口张力大、全身营养状况差、吻合口血运差、吻合口感染等。吻合口瘘发生后化学性及感染性液体可经瘘口进入胸腔及纵隔，引起局部炎症，导致脓胸及纵隔炎，患者术后无法经口进食，常合并肺部炎症、肺不张、呼吸功能障碍、电解质失衡、营养不良、全身炎症反应等，进而引起全身多系统多器官损害，直至多脏器功能衰竭[4]。消化液及感染性液体进入胸腔后长期腐蚀胸内脏器，可引起胸内大血管破裂或气管瘘、肺部感染等，致死及致残率极高[5,6]。

本组中，我们在食管癌、贲门癌术中吻合完成后，把胸腔胃放置于纵隔中，再将左侧纵隔胸膜关闭，使消化道尽可能地接近于原来的解剖学位置，同时也可将吻合口包裹于纵隔内。吻合口局部加固，并向上悬吊，吻合口下方1～2 cm食管床放置胃管作纵隔引流，并于前胸壁引出固定。此法操作简单可行，预置的食管床引流管侧孔位于吻合口附近，从引流液性质可判断吻合口的愈合情况。即使发生吻合口瘘，也可通过预置的食管床引流管早期发现，并及时有效地引流出感染性液体[7]，减轻局部炎症，防止其进一步扩散[8]。

吻合口瘘患者一般有突发高热、白细胞计数增高、胸痛、胸管引流液浑浊有异味等临床症状。胸片见胸腔内一个或多个气液平面，穿刺抽出臭味、浑浊感染积液可诊断吻合口瘘，但穿刺难度较高、风险较大。通过引流管诊断吻合口瘘避免了穿刺的高风险，对吻合口造影也有替代作用。口服复方泛影葡胺行吻合口造影时，如见造影剂自吻合口溢出消化道外至胸腔或纵隔内，可确诊吻合口瘘[9]。预置的食管床引流管如引流出黄白色脓液可早期确诊吻合口瘘，对于高度怀疑吻合口瘘的患者，口服亚甲蓝稀释液后如引流出微蓝色液体可证实吻合口瘘。本组中发生吻合口瘘11例，发生率为4.28%，通过引流出黄白色脓液或口服亚甲蓝稀释液后引流出微蓝色液体，结合术后患者发热、白细胞计数增高，最终确诊吻合口瘘。本组确诊吻合口瘘的时间为术后(6.09±0.311)d，也较早做出了吻合口瘘的诊断，提示经预置食管床引流管可早期诊断吻合口瘘，为进一步治疗提供了临床依据。

吻合口瘘的治疗多采用保守治疗。保守治疗的关键在于早期诊断并及时充分引流[10]，同时加强营养以减轻全身中毒症状[11]。通过术中预置食管床引流管，可使术后后纵隔的液体渗出得到充分引流，减少因积液引起的感染对吻合口愈合的影响，避免形成吻合口瘘，并减轻全身感染症状。通过临床观察，我们发现预置食管床引流管患者疼痛较轻。分析其原因可能为所用的引流管以胃管替代常规硅胶管，其顶端较圆滑，可避免较锐利的管缘摩擦所致的组织损伤，且其管腔较小，对胸壁刺激性较小，因而患者耐受性较好。纵隔内的炎症介质通过引流管得以及时充分的引流，减轻了炎症反应和毒素吸收，从而降低了患者的疼痛感觉[12]。另外预置食管床引流管还可尽快使液体渗出得到充分引流，减少胸腔引流管的引流量，对于未发生吻合口瘘的普通患者来说可以提前拔除胸腔引流管，减轻术后携带胸腔引流管的疼痛，有利于患者早期下床活动，符合“快速康复”的理念[13]。本组中，我们对确诊的吻合口瘘患者给予2%碳酸氢钠及生理盐水冲洗，以中和吻合口瘘周围的弱酸性环境，减轻消化液对吻合口的腐蚀；同时，给予静脉营养及肠内营养支持[14]，积极抗感染治疗，及时充分引流积液，减轻临床中毒症状，吻合口瘘均愈合，促进了患者康复。

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