内镜黏膜下剥离术治疗食管早期病变疗效分析

内镜黏膜下剥离术治疗食管早期病变疗效分析

戴胜兰，许亚平，王涛，姚俊，周春锁

(江苏大学附属人民医院，江苏镇江212002)

摘要：目的探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗食管早期病变的效果。方法回顾性分析199例食管早期病变患者的临床资料，共计205处食管病灶，疾病类型包括上皮内瘤变、食管早癌及食管平滑肌瘤，均行ESD切除，分析临床疗效。结果食管早期病变的整块切除率和完整切除率分别为97.5%和95.1%。术后出现皮下气肿伴穿孔5例、穿孔2例、肺炎3例、食管狭窄6例，均经保守治疗治愈。无大出血及死亡病例。术后6个月2例食管高级别上皮内瘤变患者出现新发病灶，再次行ESD切除病变。结论 ESD整块切除率和完整切除率高，并发症少，是治疗食管早期病变安全、有效的微创治疗方法。

关键词：内镜黏膜下剥离术；食管疾病；食管肿瘤；内镜

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.021

中图分类号：R655.4 文献标志码：B

收稿日期：(2015-06-12)

通信作者：许亚平

内镜黏膜下剥离术(ESD)是利用电刀对病变进行黏膜下剥离的一种微创技术，十余年前在日本开展用于早期胃癌的整块切除[1]，目前已发展成为治疗食管、胃、结直肠早期癌及癌前病变的首选方法。与外科手术相比，ESD创伤小、恢复快，是一种有效、微创的治疗方案。ESD的主要优势是可整块切除大于2 cm的病灶，整块切除既有利于病变切缘的准确病理评估，也使局部复发率降低及长期生存率增加[2]。食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，但有潜在恶性趋势[3]。我们回顾性分析了2010年3月～2014年6月199例行ESD治疗的食管早期病变(包括食管早癌、癌前病变及食管平滑肌瘤)患者资料。现报告如下。

1资料分析

1.1临床资料收集同期在我院行ESD治疗的199例食管早期病变患者的临床资料，男136例、女63例，年龄(59.9±9.8)岁，疾病类型包括食管早癌、癌前病变、食管平滑肌瘤。病变位于食管上段33例，食管中段103例，食管下段69例。术前均无淋巴结转移。术后病理诊断为食管平滑肌瘤55例、黏膜低级别上皮内瘤变25例、高级别上皮内瘤变102例、鳞状细胞癌23例，其中鳞状细胞癌浸润黏膜上皮层10例、浸润黏膜固有层6例、浸润黏膜肌层4例、浸润黏膜下层3例。

1.2ESD手术方法均行择期食管早期病变ESD治疗。全麻后，内镜下找到食管病变，用氩气刀在距病变边缘3～5 mm处行点状环绕标记，以1∶10 000肾上腺素的亚甲蓝甘油果糖溶液进行黏膜下注射以抬高病变组织。在距离标记5 mm处用针刀及IT刀环形切开黏膜至黏膜下层，用IT刀逐渐将黏膜剥离，或用圈套器将病变黏膜圈套后电凝电切。

1.3治疗结果205处病变中，有200处病变在内镜下整块切除，整块切除率为97.5%。整块切除的标本经病理学检查，以水平切缘和垂直切缘均呈阴性为完整切除，共有195处病变完整切除，完整切除率为95.1%。病变管腔环周范围<1/2者165例、1/2～2/3者31例、>2/3者9例。术后出现皮下气肿伴穿孔5例，予金属夹夹闭；穿孔2例，经胸腔闭式引流及抗感染等治疗后恢复；肺炎3例，经抗感染治疗后恢复；食管狭窄6例，经球囊扩张后好转。无大出血及死亡病例。3例因术后病理发现病灶切缘残留癌细胞，行外科手术治疗。其余196例于术后1、3、6个月定期随访，行胃镜、CT检查，术后6个月随访发现有2例食管高级别上皮内瘤变患者出现新发病灶，再次行ESD切除病变，术后病理证实为高级别上皮内瘤变。

2讨论

食管癌占全球恶性肿瘤病死率的第6位[4]，鳞状细胞癌是最常见的食管癌类型。食管早癌指病变局限于黏膜层或黏膜下层，无论病灶大小及是否有淋巴结转移，5年生存率达85%～100%[5]。随着窄带成像技术(NBI)等内镜诊断技术的发展，食管黏膜早癌及癌前病变的诊断率明显增加[6]。

食管平滑肌瘤为最常见的良性黏膜下层肿瘤，表面覆盖有正常黏膜上皮，超声内镜技术的临床应用有利于确定食管平滑肌瘤的来源层次。食管早期病变包括食管早癌、癌前病变及食管平滑肌瘤，既往常规采用外科手术治疗，但创伤大，并发症多[7]。随着内镜技术和设备的发展，ESD为食管早期病变提供了一种创伤小、疗效好的治疗方法，可对病变整块切除。研究表明，食管早期癌如果局限于黏膜上皮层(原位癌)和黏膜固有层且无淋巴血管受累，则淋巴结转移的风险极低，为ESD治疗的理想选择[8]；已经侵犯黏膜肌层以及侵犯达黏膜下层的上200 μm处，则有一定的淋巴结转移发生率(分别为9%和20%)，为ESD治疗的相对适应证[9]；如浸润深度超过黏膜下层的上200 μm处，则有较高的淋巴结转移风险(>35%)，不应行ESD治疗[10]。食管癌前病变主要指食管上皮的异型增生，与食管癌的发生密切相关，尤其是直径大于15 mm的高级别上皮内瘤变[11]，行ESD治疗可预防病变的进一步进展。ESD手术也已经被成功用于大多数来源于固有肌层的食管黏膜下肿瘤包括食管平滑肌瘤的治疗[12,13]。

本组中，ESD治疗整块切除率为97.5%，完整切除率为95.1%，提示ESD治疗具有较高的整块切除率和完整切除率；术后发生穿孔、肺炎、食管狭窄的例数均较少，均经对症治疗恢复；食管狭窄主要发生在病变累及1/2以上管腔者，除术中少许渗血经电凝即可止血外，无术后出血及迟发性出血病例。ESD治疗后随访非常关键，尤其是对于食管早癌及癌前病变患者，即使对无或低淋巴结转移风险的完整切除患者仍然需定期随访[14]。本研究中，随访发现2例出现局部复发，均再次接受ESD治疗。

综上所述，ESD在治疗食管早癌、癌前病变及食管平滑肌瘤方面具有整块切除率和完整切除率高、创伤小、并发症少的优点，是安全、有效的微创治疗方法。

参考文献：

[1] Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer[J]. Gut, 2001,48(2):225-229.

[2] Higuchi K, Tanabe S, Azuma M, et al. A phase Ⅱ study of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms (KDOG 0901)[J]. Gastrointest Endosc, 2013,78(5):704-710.

[3] Raut CP, Morgan JA, Ashley SW. Current issues in gastrointestinal stromal tumors: incidence, molecular biology, and contemporary treatment of localized and advanced disease[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2007,23(2):149-158.

[4] Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002[J]. CA Cancer J Clin, 2005,55(2):74-108.

[5] Ono S, Fujishiro M, Niimi K, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2009,70(5):860-866.

[6] Muto M, Minashi K, Yano T, et al. Early detection of superficial squamous cell carcinoma in the head and neck region and esophagus by narrow band imaging: a multicenter randomized controlled trial[J]. J Clin Oncol, 2010,28(9):1566-1572.

[7] 张中平,高峰,葛亚强,等.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变36例疗效观察[J].山东医药,2011,51(37): 70-71.

[8] Kim DU, Lee JH, Min BH, et al. Risk factors of lymph node metastasis in T1 esophageal squamous cell carcinoma[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008,23(4):619-625.

[9] Toyonaga T, Mani M, East JE, et al. 1,635 Endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus, stomach, and colorectum: complication rates and long-term outcomes[J]. Surg Endosc, 2013,27(3):1000-1008.

[10] Gockel I, Sgourakis G, Lyros O, et al. Risk of lymph node metastasis in submucosal esophageal cancer: a review of surgically resected patients[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011,5(3):371-384.

[11] 内镜黏膜下剥离术专家协作组.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.

[12] Shi Q, Zhong YS, Yao LQ, et al. Endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal submucosal tumors originating from the muscularis propria layer[J]. Gastrointest Endosc, 2011,74(6):1194-1200.

[13] Li QL, Yao LQ, Zhou PH, et al. Submucosal tumors of the esophagogastric junction originating from the muscularis propria layer: a large study of endoscopic submucosal dissection (with video) [J]. Gastrointest Endosc, 2012,75(6):1153-1158.

[14] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) [J]. Gastric Cancer, 2011,14(2):113-123.