肺癌射频消融微创技术的临床推广应用

肺癌射频消融微创技术的临床推广应用

张康

(济宁市第一人民医院，山东济宁272011)

1技术要点

CT引导下的经皮射频消融是一种微创经皮治疗实体肿瘤的技术，利用消融电极发出的无线电波直接作用于癌组织，产生热量直接破坏癌细胞蛋白。该技术的特点是：治疗范围可控，对周围正常组织损伤较小，不良反应少，见效快，疗效肯定，操作简单，并能够诱导机体的特异性免疫功能，产生全身性免疫反应的二次(或者远端)效应。射频消融治疗肺癌技术对外科医生提出较高的要求，要求他们具有扎实的基本功，具备耐心、坚韧、塌实的作风，不断更新知识，认真总结经验。其技术要点在于：严格掌握射频消融治疗的原则、适应证和禁忌证；准确根据术前CT确定治疗靶区及治疗计划；熟练掌握胸腔内解剖结构；熟练适应CT下的二、三维方向感，掌握CT扫描定位及引导下穿刺技术。

1.1治疗原则射频消融治疗的目标组织是可见肿瘤(GTV)和GTV周围的亚临床病灶(CTV)。中心型肺癌距肺门部较大血管的距离应至少为5 mm。受局部治疗的局限，病灶>5 cm时不推荐行单纯消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，应根据患者身体状况，采用引流区域淋巴结辅助常规放疗或化疗配合放化疗的效果明显优于单纯的射频治疗。

1.2适应证经病理学证实的不能手术切除的肺癌：包括原发性肺癌如腺癌、鳞癌、小细胞癌或者转移性肺癌，根据肿瘤大小、形状、部位和患者全身状况等因素选择射频消融。早期局限性周围型肺癌的射频消融治疗可获得根治效果，可作为不能耐受手术治疗的首选手段。当肿瘤较大超过5 cm 并有区域淋巴结转移或远处转移时，射频消融应作为姑息治疗，其作用为最大限度地减少肿瘤负荷，同时应考虑与其他治疗手段如放化疗相结合进行治疗。

1.3治疗方式 ①根治性消融治疗：用于早期局限性孤立性周围型肺癌、不能手术的患者，以控制局部肿瘤为目的。使子电极覆盖肿瘤靶区，治疗温度达到95 ℃，对于肿瘤靶区≤3 cm的维持10 min，靶区≤5 cm 的维持20 min，周围正常肺组织发生毛玻璃样改变超过0.5 cm，可以达到根治性效果。②姑息性消融治疗：用于缓解病变进展，以减轻症状和延缓肿瘤生长为目的。适用于化疗前减少肿瘤的负荷；缓解由于肿瘤浸润生长造成的局部症状，如胸痛、胸壁疼痛或呼吸困难；缓解骨转移的疼痛；肿瘤复发不适合再次放疗或手术。根据患者的全身情况和治疗目的，以消融不波及周围重要器官如血管、神经、壁层胸膜、膈肌和纵隔内结构为宜。

1.4禁忌证肿瘤位于肺门部，侵犯肺叶以上支气管或肿瘤呈浸润状；肿瘤过大，需消融范围达1/3肺脏体积；弥漫性肺癌；主要脏器严重的功能衰竭；活动性感染；不可纠正的凝血功能障碍及严重血液病；肺功能较差，大量胸水、意识障碍或晚期恶液质，预计生存小于3个月。

2培训内容

2.1多极射频肿瘤消融仪的基本构造射频热消融仪由电发生器、测控单元、电极针、皮肤电极和计算机五部分组成。该系统组成一闭合环路，将电极针与患者皮肤电极相连。测控单元通过监控肿瘤组织的阻抗、温度等参数的变化，自动调节射频消融的输出功率，使肿瘤组织快速产生大范围的凝固性坏死。

2.2射频消融治疗原理CT引导下将治疗电极直接插入到肿瘤组织内，电极针内置的细电极针可展开呈伞状、均匀分布到肿瘤内部，发出的射频波使其周围组织内部的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡，与相邻分子互相撞击和摩擦，将无线电能转化为 热能，将肿瘤区加热至60～100 ℃并维持一定时间，可形成直径3～8 cm 大小可调控 的球形热凝固灶，消融杀灭肿瘤组织细胞。射频热消融可以使癌细胞的线粒体及溶酶体产生不可逆损伤，细胞内的蛋白质变性，脂质层溶解，细胞膜被破坏，组织细胞凝固比坏死。同时可使肿瘤组织周围的血管组织凝固形成一反应带，停止向肿瘤供血，防止肿瘤转移。术后坏死组织逐渐被吸收、纤维化，并且能够激活机体的免疫功能。现代化的射频消融设备 即被自动化、高效微创功能，计算机自动控温在(95.0±0.5)℃，穿刺电极针具有导向功能，针尖锋利为炮弹型，多根子电极针可以适形治疗，实时多点测温。

2.3肺癌的解剖特点与射频消融的热场分布解剖学上，肺癌无论原发性还是转移均属于实体肿瘤，而周围正常肺组织由肺泡组织构成，含有大量的空气。射频消融治疗时，肿瘤组织的电流密度大于肺泡组织，正常肺组织 阻止热传导，热量容易在实体肿瘤组织中传递，而在周围肺组织中的传递速度迅速下降，存在“温室效应” ，而射频消融 的热量容易在肿瘤组织内蓄积，有利于在肺癌的治疗，特别是周围型孤立的肺癌的治疗。

射频消融通过分布在针尖的测温电偶，准确反映治疗部位的温度，当治疗温度达到要求温度时，设备会降低功率，维持一定的时间。通常情况下，治疗中心部位达到95 ℃，维持10 min，射频子电极的温度也能够达到90 ℃。由于“热流失效应”的作用，形成规律的热场分布，在子电极以远的组织温度开始降低，由每向外5 mm降低10 ℃，子电极以远20 mm处温度能够保持50 ℃。当射频消融到肿瘤边缘，温度达到51.4～72.6 ℃，持续10 min，即可以使肿瘤细胞变性坏死达到治疗效果。PET检查显示治疗区域葡萄糖代谢消失，周围肺组织呈轻度代谢属于炎症反应。

2.4靶区及治疗计划的确定靶区确定：术前CT(平扫+强化+三维重建 )，PET/CT用于确定适应证，包括肿瘤大小、形状、数量、血管分布以及重要器官结构，正确评估疗效与风险。依靠高质量增强CT、PET/CT的图像确定靶区，充分考虑肿瘤的大小、边缘情况、穿刺通路和肿瘤周围组织器官等因素。治疗计划包括勾画肿瘤轮廓和靶区，初步决定穿刺点和穿刺通路，在靶区内布置靶点和计算治疗功率、温度和时间，显示三维温度分布。在靶区确定时在可见肿瘤(GTV)基础上根据各肿瘤所在部位的周围脏器和肿瘤侵润情况适当外扩5 mm (CTV)。对于引流淋巴结区域可配合常规放化疗。

治疗计划：规则的肿瘤小于3 cm采用单靶点射频消融。肿瘤直径 3～5 cm 时采用2 靶点射频消融。肿瘤直径5 cm 时采用3靶点射频消融。肿瘤较大或形状不规则时，以多靶点组合，注意均匀布点，以获得优化的治疗计划。还可以使用适形消融电极，有利于提高靶区能量，减少正常组织的损伤。治疗计划的处方量为子电极完全覆盖靶区、治疗区域达到90 ℃，CTV边缘达到60 ℃，维持10 min 以上。当肿瘤较大或形状不规则 时，处方量至少应覆盖靶区59%范围。多靶点靶区要求同心圆布针，填充时要避免靶区内出现冷点区域。尽量避免子电极进入限制性器官区。

2.5手术的术前准备 术前常规镇静、止痛、止咳、止血预处理，治疗中以局麻为主，患者处于清醒状态，参考患者的感受，调整治疗过程。视情况也可以采用全麻。指示患者保持平静呼吸方式，避免深大呼吸，在呼气末闭气，此时残气量最小，能够避免病变移位。

2.6简要讲解消融过程 ①消融前检查设备运行良好，电极针无质量问题。②术前给予镇静、止痛、止血处理。③启动射频消融治疗仪，输入患者姓名、性别、年龄、住院号、病区及治疗项目等相关资料，设定治疗温度及消融时间。④患者在CT床上采取合适体位，由医护工作人员在CT引导下行肺肿瘤穿刺，每个部位消融治疗时间约10 min。消融过程中给予心电监护、吸氧，以保证患者安全。⑤消融过程中观察患者有无不适，视情况进行对症处理。⑥治疗结束后给予行针道消融，分离导线与电极入设备储藏盒备用，取下电极针弃之于医疗专用锐器收集桶。⑦ 送患者回病房休息，并注意观察术后有无不适作相应对症处理。

2.7术后并发症处理射频消融的并发症包括：气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等，绝大多数较轻，仅个别需特殊处理。①气胸最为常见，多为电极针穿刺所致，发生率从15%～45%，需要放置引流管者不超过20%。高龄、肺气肿者更易发生，可发生于术中或术后，少量气体可不予处置，中至大量气体可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置，2～3 d多吸收。②发热，术后2～5 d多数出现发热(一般在38～39 ℃)，与术后病灶炎症、坏死吸收有关，应用抗生素后1周左右可降至正常。③咳嗽、咳血痰，多数患者痰中带血，向患者解释原因，可给予止血药物、抗感染治疗2～5 d症状逐渐减小。④胸膜炎和胸腔积液，发生率4%～16%；多可自行吸收，严重者常为血性，需行胸腔引流。持续3～7 d，对症治疗。⑤胸痛，疼痛明显给予止痛药可缓解。

3推广方式

①集中理论授课、讲座。②现场指导形式，在试点单位现场手术操作，讲解注意事项。③接受具有一定临床基础的胸外科医师来医院进修学习。④进行巡回教学。

4推广应用范围

正在开展或准备开展肺部微创外科技术的二级、三级医院。