医疗纠纷第三方调解机制的法律优化策略

李晓彤，刘光华

(兰州大学法学院，兰州730000)

众所周知，医疗纠纷事件已经成为影响医院正常诊疗秩序甚至社会和谐稳定的重要因素。根据现行《医疗事故处理条例》第三十七条、第四十三条以及第四十四条的规定，医疗事故的处理主要有以下三种途径:一是医疗纠纷当事人以书面形式向当地卫生行政主管部门提出调解申请;二是由医疗事故争议双方当事人自行协商解决;三是由医疗纠纷当事人向人民法院提起诉讼的方式解决。其中，医患双方协商解决途径最为常用，但往往由于医患双方力量对比悬殊，而造成协商的公平性难以得到有效维护，甚至更加激化医患矛盾;卫生行政主管部门的行政调解机制的公正性，也因其与医疗机构的特殊关系，而受到患者的质疑;司法诉讼机制作为解决医患纠纷的一种重要方式，由于医疗纠纷案件数量激增，法院审理周期冗长，医疗纠纷案件专业性强等原因，又会带来医患矛盾解决的低效率问题。因此，第三方调解机制作为我国解决医患纠纷实践中的制度创新活动，备受国内外关注，目前已成为解决医疗纠纷的重要方式之一［1］。当然，也应该看到，在探索具体实践过程中，各地方的第三方调解机制建设不仅各有侧重，而且具体实施过程也未必尽善尽美。因此，优化和完善医疗纠纷第三方调解新机制，其现实意义不可小觑。

一、各地医疗纠纷第三方调解机制创新的实践及特点

改革开放三十多年后，短缺的医疗资源与人民群众快速增长的医疗消费需求之间的刚性矛盾，使得医患纠纷井喷式发生、发展。原有的医疗纠纷处理“三大模式”已经越来越不适应新形势和新要求，为此，各地纷纷尝试进行医疗纠纷解决机制的创新，各具特点的医疗纠纷第三方调解机制，也就应运而生了。

1．宁波模式:政府主导的第三方调解和理赔机制

随着2008年3月1日《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》的正式实施，我国医疗纠纷第三方调解机制创新探索开始发端。“宁波模式”的核心做法是:创造性地引入“第三方”力量，作为医患纠纷双方之间的“隔离带”与“缓冲区”，进而平衡医患双方对比悬殊的力量，引导医患双方在公平自愿的前提下，依法解决医疗纠纷。其最大的亮点在于，引入政府主导的人民调解委员会与保险公司的合作机制，以此来维护医患双方的合法权益［2］。“宁波模式”不仅成功地缓解了本地区的医患矛盾，而且作为我国第三方介入医疗纠纷调解的经典模式，成为各地方探索医疗纠纷第三方调解机制及运行模式的制度模板与创新起点。

2．山西模式:强化第三方调解机构独立性的宁波升级版

山西省在“宁波模式”的基础上，创建了独立于医患双方和卫生行政部门之外的专业医患纠纷人民调解组织。该专门调解组织由医学、法律、管理学、心理学和保险方面的专家及具有医疗、法律或心理从业经验的人员组成，负责对全省范围内医患纠纷案件进行调解，并开展防范教育工作。其主要职能是针对医疗纠纷进行技术咨询、综合评估鉴定、法律援助、调解处理和善后理赔，等等。在相关法律、法规和政策的指导下，给予医患纠纷双方必要且规范的意见反馈，针对解决纠纷过程中发现的问题，及时与医疗机构沟通，以期医疗机构从中总结经验，提高医技水平，进而降低医疗纠纷的发生率［3］。“山西模式”运行至今，得到医疗纠纷各相关方的普遍好评，但也存在着医患纠纷调解委员会法律地位不明确以及缺少必要专项经费支持等问题。

3．上海模式:政府出资与群众自治相结合的新机制

上海市普陀区在创建医疗纠纷第三方调解机制方面进行了积极的探索，成立了医患纠纷人民调解委员会，并聘请法律、医疗界专家组成人民调解委员会，通过非诉讼程序解决本地区的医患纠纷。“上海模式”的突出特点是:政府出资与群众自治组织相结合。它既发挥了医疗纠纷ADR在降低当事人诉讼成本、减少当事人之间对抗、节约国家司法资源方面的优越性，又充分兼顾到医患纠纷的调处对社会稳定的影响［4］。具体来说，首先，完善医患纠纷处理的工作程序，通过细化管理，使之规范化、制度化、程序化;其次，基于患方在专业知识上与医方的信息不对称问题，注重对患方的思想疏导，为医患纠纷的进一步调解做好铺垫。最后，充分考量社会稳定与处理医患纠纷之间的互动关系，寻求点面结合的医疗纠纷理性化与法治化解决方案。自“上海模式”实施以来，其对公平正义与人性化在调解医患纠纷中价值的并重，使得辖区内的医患纠纷发生率大大降低，居民的医疗环境明显改善。当然，“上海模式”还有待从较窄的区域经验向外推广以考察其适应性。而且，更大范围内运行的经费支持则是关键问题。

4．天津模式:仲裁委代行职责的一裁终局制机制

2006年12月，隶属于天津仲裁委员会的天津仲裁委员会医疗纠纷调解中心的成立，标志着医疗纠纷第三方调解机制的“天津模式”雏形已备。所谓“天津模式”，即从仲裁委具有医学、法学专业背景的仲裁员中选聘人员从事医疗纠纷的调解工作。由于仲裁员和调解员的外聘兼职身份，使得他们与仲裁委之间保持相对独立，不存在任何隶属关系，进而保证了医患纠纷双方能够在自愿基础上达成提交调解中心调解的合意。而调解中心受理医疗纠纷案件后，由当事人选择或者委托调解中心主任指定的调解员依法解决医疗纠纷。“天津模式”不同于其他医疗纠纷第三方调解模式的最大特点是:实行“一裁终局”制［5］。所谓“一裁终局”，即根据《中华人民共和国仲裁法》的相关规定，当事人之间的纠纷，一经仲裁审理和裁决即告终结，该裁决具有终局的法律效力，裁决书作出后，当事人就同一纠纷再申请仲裁或者向人民法院起诉的，仲裁委员会或者人民法院不予受理。

5．南京模式:营利性中介机构调解的机制

“南京模式”另辟蹊径地采取由营利性中介机构专门从事医疗纠纷诉前调解的方式，首创以公司制方式运营的营利性咨询机构作为专业服务机构介入医疗纠纷第三方调解的医疗纠纷调解新模式。值得一提的是，在此之后，天津同时借鉴了“南京模式”及其成熟经验，成立了天津市金必达医疗事务信息咨询服务有限公司。“南京模式”由于采取了过于商业化的运行机制，即采取了“先付费、后服务”的方式，在某种程度上又制约了第三方调解工作的开展。因为，今天的患者还很难接受事先交纳一定的调解费和鉴定费，而且，营利性公司的调解，其医疗专业性也较难取信于医院［6］。

纵观上述探索实践，我们看到，中国医疗纠纷第三方调解机制的发展历程，是行政影响力与市场作用力之间不断平衡与制约的产物。在这个交错博弈的过程中，行政影响力与市场作用力双方互有进退，从而形成了以行政影响力为主导的“宁波模式”“上海模式”和“天津模式”;以市场作用力为主导的“南京模式”;以及介乎于两者之间保持中立的“山西模式”。“宁波模式”作为医疗纠纷第三方调解机制的发端，为之后的“上海模式”以及“天津模式”提供了基本的制度框架，同时，它们又在此基础上对“宁波模式”进行了制度再创新。其中，“上海模式”的创新侧重于保障医疗纠纷第三方调解机制的资金来源，即政府出资保障;而“天津模式”则是侧重于以准司法的强制力确保医疗纠纷第三方调处结果得以实现。上述三种模式，虽然从行政影响力的层面上保障了医疗纠纷第三方调解的公正性，但其效率与公信力并不会自然天成。“南京模式”因其完全市场化的运作模式和其营利性中介机构介入的性质，虽然有利于保证调解机制运行效率，但医疗纠纷的调处资格与调处结果的合法性、公正性等问题，都注定会备受争议。而在上述制度创新中，“山西模式”因其重视第三方机构的高度独立性和专业性，有利于提高调处结果的公信力，但其运行资金来源的稳定性，却是未来亟待解决的一个大问题。

二、医患纠纷第三方调解机制运行存在的问题

目前，在我国医疗纠纷领域，面对频发的医患纠纷，如上所述的第三方调解机制的创新实践仍处于模式各异的初探阶段，由于转型中国社会、经济、法治等各种系统性问题尚待一揽子解决，所以，医疗纠纷第三方调解机制的运作依然存在如下问题。

1．医疗纠纷第三方调解机构的定位模糊

不像德、日等国家，提供相关法律明确规定医疗纠纷第三方调解机构的法律地位。在我国，防范及处理医疗纠纷的主要法律依据是《医疗事故处理条例》第46条，除此之外，大都是各地区对医疗纠纷第三方调解机构参与医疗纠纷调解的“试行办法”等红头文件，医患纠纷非诉讼调解机构的法律地位尚不明确，导致其权威性易受医患纠纷双方的质疑，其调解结果的执行力也欠缺法律强制力的保障。不仅如此，如若出现调解失败的情形，很可能导致纠纷双方矛盾激化和司法资源的浪费。与此同时，关于医疗纠纷第三方调解机构的设置以及其运行机制的合理性，学界也尚存在诸多争议。其中，关于医患关系可否认定为消费关系，并由此产生能否借助消费者协会(以下简称“消协”)平台来调解医患纠纷等争议为代表。虽然从表面上看，“消协”存在时间久，分布范围广，且拥有丰富的调解纠纷经验，但由于相关法律尚未对医患关系能否定义为消费关系进行最终确认，所以，“消协”介入医患纠纷的调解的合法性就不存在。

2．医疗纠纷第三方调解机构工作方式与标准的不清

理论和实践中对于医患纠纷第三方调解参与各方的权利、义务和彼此关系的认识不清，造成医疗纠纷第三方调解机构的工作方法、标准模糊。部分医疗纠纷第三方调解工作由于方式方法不得当，尤其是在医患纠纷或矛盾冲突较为激烈时，采取“背靠背”方式进行的调解，使得调解过程脱离公众监督，甚至出现“以劝压调”或“以诱压调”等不规范的情况［7］。此外，在2002年9月1日《医疗事故处理条例》公布施行后，作为《医疗事故处理条例》的上位法——《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起正式施行。虽然医疗事故赔偿标准及其变化，都已在《中华人民共和国侵权责任法》中得到一一体现，但是《医疗事故处理条例》并未在《中华人民共和国侵权责任法》颁布实施后宣布废止。因此，医患纠纷第三方调解实务中赔偿标准不统一的问题依然存在并不断凸显。这对于医疗纠纷第三方调解结果的规范性与权威性都是一个严峻的考验。

3．对机构“第三方”或“独立性”的过度解读

目前，医疗纠纷第三方调解机构的设置及运行机制的创新实践中，存在着过度解读所谓机构的“第三方”和“独立性”的倾向。他们试图将政府等重要利益相关者排除在机制和运行过程之外，甚或有意减少政府在医疗纠纷解决中的作用。事实上，从利益相关者理论出发来观察，我们很容易就能确认出医疗纠纷第三方调解机制中的多元利益相关者——即政府(医药主管部分)、医疗机构、病患、司法机构、NGO、ADR机构、特定区域的居民，等等。他们围绕和通过第三方调解机制的有效运行而获得各自的利益或好处。其中，政府可以借助这一机制的运行，获得社会稳定的环境，从而减少在公共安全(维稳)支出、优化经济社会发展环境等利益。事实上，政府的介入，并不意味着它要在这一机制运行中要发挥主导作用，而是在制度配套和创新、经费保障等方面发挥保障作用。“宁波模式”“上海模式”都强调了政府的作用，因而其运行效率较高，而“山西模式”因为过度强调其独立性，最后导致经费不能保障，医疗纠纷第三方调解机制的运行效率受损。

4．调解员水平参差不齐，专业能力不足

医疗纠纷不同于一般纠纷之处就在于其高度的专业性，此间涉及医学、法律等多方面的专业知识。因此，医疗纠纷第三方调解人员的专业素养，对于医疗纠纷能否达成一致的调解意向，起到决定性的作用。但目前各地方对于医疗纠纷第三方调解机构的人员组成标准尚未形成统一标准，导致各地第三方调解机构调解水平高低不一。偶有甚者会聘用街道居委会临时工作人员参与医患纠纷的调解，这无形之中加重了当事人对调解结果专业性和权威性的质疑，进而导致调解结果不能起到解决医患纠纷，保护当事人合法权益的作用，相反还会进一步激化医患矛盾。

与此同时，由于医学是一门极具专业性的学科，因而调解处理医患纠纷的专家大多来自于各医疗机构，加之判定医疗机构是否存在侵权行为，均需要依赖各省市的医疗事故技术鉴定委员会或者办公室作出判断，而这些机构又均隶属于各省市医学会。因此，第三方医疗纠纷调解机构的中立性和公信力，仍令患方怀疑。

5．调解机制缺乏稳定的运行资金支持

在很大程度上，资金支持是医疗纠纷第三方调解机构能否平稳运行和顺利开展调解工作的重要因素，而当前各地医疗纠纷第三方调解机构或多或少都陷入了资金不足的尴尬境地。资金来源渠道规范性较差也成了制约专业性医疗纠纷调解组织持续性发展的一大问题。尽管相关法律已就人民调解组织的经费保障问题予以了明文规定，但受限于各地区社会经济发展水平的制约，各地区医疗纠纷第三方调解机构的运行资金就出现了较大差别，资金充足与否与该地区社会经济发展状况呈正相关性。因而，部分经济欠发达地区的医疗纠纷第三方调解机构的经费难以得到保障，导致调解机制无法正常运行。

三、医疗纠纷第三方调解机制优化的法律策略

1．充分发挥政府的财政支援和制度保障作用

政府由公共选择产生，产生伊始即被赋予了巨大的公共权力。也正基于此，政府就应通过其强制力、公权力及其对社会资源、经济财富的统治性支配地位，对关乎国计民生的公共卫生事业及由此引发的各项医疗服务保障活动如纠纷解决机制，进行必要的干预。就目前情况而言，政府投资是我国公立医疗机构主要的经费来源，因而支持和领导医疗纠纷第三方的纠纷调解工作，政府更是责无旁贷。由近两年医疗纠纷第三方调解机构的发展状况可以看到，政府应在医疗纠纷第三方调解的方案制定、机构建立、医疗纠纷具体调处、协调政府相关部门关系等方面着重发力，积极为化解医患纠纷、缓解医患矛盾创造良好的政策环境。政府在医疗纠纷第三方调解中的财政支持和制度保障作用，具体应该包括:(1)政府应在《侵权责任法》《人民调解法》等法律的相关规定的指导下，因地制宜地制定、颁布与当地经济发展和与医疗卫生事业的实际情况相适应的地方性法规、地方政府规章或其它规范性文件，切实保障医疗纠纷第三方调解工作的顺利进行，维护医疗纠纷双方当人事的合法权益，为医疗纠纷第三方调解创造良好的政策环境;(2)建立政府主导，多部门协同合作，全方位、多层面配合医疗纠纷第三方调解机的医疗纠纷调解机制。政府应积极协调医疗纠纷第三方调解机构与医疗机构、卫生行政部门、司法部门、公安部门、劳动保障部门、财政部门、民政部门、法院等各部门和单位之间的关系［8］;(3)政府应当在医疗纠纷第三方调解机构的资金来源、队伍建设、技术支持等方面给予密切关注及高度支持。

2．依法完善医疗纠纷第三方调解机制的运行制度

目前医疗纠纷第三方调解机制创新活动对于解决医疗纠纷，维护社会稳定发挥了积极的作用，我国也相继出台了一系列处理医疗事故的相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国侵权责任法》中的部分条款等，但与德、美等西方法律制度发达国家相比，我国的相关法律法规尚不完备，还没能达到体系化程度;我国的医事立法在整个法律体系中属于地位重要但亟需完善的一环。鉴于此，我国应加快医事立法的步伐，明确医疗纠纷第三方调解机构的法律地位以及医患双方的权利义务、违反义务所承担的法律责任及救济途径。在合理借鉴英美法系侵权法立法模式的同时，结合我国本土医疗卫生事业的发展进程，完善我国处理医疗纠纷的框架性法律。在此期间，也应充分反思和总结近年来在处理医疗纠纷的事务中存在的问题和应吸取的经验，为今后我国在完善医事立法及防范和处理医疗纠纷机制打下一个更为坚实的基础。

3．整合现有实践经验，加强与其他纠纷解决方式的深度制度衔接

医疗纠纷第三方调解是医疗纠纷解决方式中的一种具体形式。虽然在医疗纠纷中第三方的介入作为医疗纠纷的“缓冲地带”起到了显著的隔离作用，但第三方调解却不是医疗纠纷的“万能解药”。自医疗纠纷ADR引进以来，全国各地都在不同程度上对医疗纠纷第三方调解机制进行了各具特色的创新活动，并在不断探索中尝试建立了与实践中其他纠纷解决模式之间的互通衔接机制，如宁波、天津、北京、烟台将保险理赔与人民调解结合起来，济宁建立社团性质的专业医疗纠纷调解机构，将现有的医疗纠纷解决方式进行了整合，邵东县实现了人民调解与卫生调解和司法调解的有机结合［8］。各地在对医疗纠纷第三方调解机制的创新活动中，不断总结经验，与非诉讼纠纷替代机制方式进行整合，进行有效衔接，取长补短，形成整体的、较为稳定的制度安排，以期达到有效保障医疗纠纷顺利解决的目的。

为促进医疗纠纷第三方调解与其他方式之间的有效衔接，应当建立一套合法规范的医疗纠纷第三方调解的标准化工作流程。我国自古就有“息讼”“无讼”的传统诉讼观念，这种“息讼”观念传承至今体现在法律、法规中，就有了《人民调解法》《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》等的相关规定。为维护社会和谐，缓解医患矛盾，节约社会司法资源，创造良好的就医环境，医疗纠纷第三方调解机构应秉承尊重当事人意愿的理念，在医患双方发生医疗纠纷时能积极参与纠纷的调解。

4．建立医患纠纷调解专家、鉴定专家库及履职信誉记录

由于医疗纠纷不同于一般纠纷，具有高度的医学、法律专业特性，这就使医疗纠纷调解人员的来源受到了极大的局限，同时也产生了另外一个问题:即如果专家来自医疗机构，患者就极有可能对鉴定结果和调解过程的公正性与公信力产生质疑。鉴于当前医患纠纷频发的态势，解决高素质的专业纠纷调解人员的来源问题已迫在眉睫。要解决此问题，一是可以建立完善的纠纷调解及鉴定专家库，并对其履职行为及信誉进行备案登记，通过严格的规章制度，确立规范的回避制度、透明的操作机制以及严格的监督制度，约束纠纷调解人员的调解行为，将信誉不良者坚决排除于医疗纠纷第三方调解工作之外，保障纠纷调解的公信力;二是在全国推行统一的医疗纠纷调解标准，实现医疗纠纷鉴定结果互认，提高医疗纠纷解决的效率;三是建立国家级鉴定专家职业化培养制度。通过严格规范的专业化培养，塑造复合型高素质专业纠纷调解人才，从医疗纠纷第三方调解机构的人员建设层面上保障医患双方的合法权益。

5．建立医疗纠纷代理人制度，引导医患双方依法维权

建立健全利益诉求及表达机制，作为中共十六届六中全会提出的构建社会主义和谐社会的重要机制之一，同时也是党的十八届四中全会全面推进依法治国建立法治中国的基本安排之一，将其运用到医疗纠纷第三方调解的法治实践中，旨在为医患双方提供顺畅的利益诉求的制度平台，引导医患双方依法理性维权，在法治框架下表达和维护医患双方的合法诉求与权益。也即，在医疗纠纷的调解解决中，尽可能引导医患双方通过代理人来参与纠纷的调解。对于无力委托代理人的，可以通过国家的援助制度以及调解费用的减免制度保障。具有专业背景的代理人加入医疗纠纷的第三方调解，一方面，有利于从专业角度维护医患双方的合法权益，保证医疗纠纷第三方调解的公信力;另一方面，也有利于医疗纠纷第三方调解机制更加规范化、制度化和法治化，提高纠纷调解的效率。真正做到对弱势者权益的依法表达与理性维护。

6．建立医疗纠纷第三方调解资金支持制度

建立稳定的资金筹集渠道，是保障医疗纠纷第三方调解机构持续发展的重要条件。医疗纠纷第三方调解机构的经费问题，可以由在当地政府指导下纳入财政预算，由财政部门统一筹措经费，确保每年足额拨付，并依法监督专款专用。宁波市政府规定了关于人民调医疗解纠纷过程中经费的合理补贴与保障制度，上海市普陀区则明确医患纠纷人民调解委员会由政府出资，等等。

实际上，除了上述办法以外，政府也可通过定时定期的考核评测，对医疗纠纷第三方调解机构的阶段性工作进行评估，然后根据评估结果对第三方调解工作提出整改建议并决定经费的发放。这对医疗纠纷第三方调解机构来说，既是一种监督，又是一份保障。同时，还应该完善医疗责任保险制度。将一部分医疗责任保险费用投入到医疗纠纷第三方调解机构的运作中，既可以降低医疗纠纷诉诸司法程序的概率，又可以保障医疗纠纷第三方调解机构的经费来源。

医疗纠纷第三方调解制度是各地因应日益复杂的医患关系而进行的制度创新成果。它们积极地回应现实需求，较好地解决了一些原有的制度安排难以妥善处理的医患纠纷事件，兼顾医患纠纷解决的公平与效率，有效地维护了医患纠纷双方利益和社会和谐稳定的局面。虽然这些探索性的制度，不可避免地会存在一些发展中的不足和成熟前的瑕疵，但只要我们在既有制度的基础上，勇于实践，勇于探索，理性优化，就能够不断推进建立一种真正合乎中国实际、行之有效且公平合理的医疗纠纷第三方调解制度。

［1］陈贤新，张泽洪．国内外医疗纠纷第三方调解机制述评［J］．中国医院，2010，(5):43－45．

［2］王芳．万紫千红春满园——解读社会管理的“宁波模式”［J］．今日浙江，2011，(9):20－21．

［3］王将军．我国医疗纠纷第三方调解机制研究［D］．北京:北京协和医学院，2011．

［4］李守全，朱文斌，周菊华，等．普陀区医患纠纷人民调解现状分析与思考［J］．当代医学，2010，(32):44－46．

［5］严桂平，陈绍辉．医疗纠纷仲裁模式的选择及制度构建［J］．医学与法学，2009，(1):37－40．

［6］黄明震．论我国医疗纠纷第三方调解机制的完善——以宁波市实施医疗纠纷第三方调解的经验为例［D］．上海:上海交通大学，2012．

［7］孙嘉智．我国医患纠纷第三方调解研究［D］．昆明:云南大学，2013．

［8］曹艳林，王将军，刘方，等．完善我国医疗纠纷第三方调解机制建议的探讨［J］．中国医院，2012，(7):11－13．