286例不明原因发热患者临床分析

吴艳玲，吴方方，居锦芳

(深圳市宝安区石岩人民医院呼吸内科1、内二科2，广东 深圳 518108)

286例不明原因发热患者临床分析

吴艳玲1，吴方方1，居锦芳2

(深圳市宝安区石岩人民医院呼吸内科1、内二科2，广东 深圳 518108)

目的 分析不明原因发热(FUO)患者的病因、临床特征和相关因素，以期为今后的临床经验性诊治提供参考。方法回顾性分析2008年7月至2014年7月我院内科收治的286例FUO患者的临床资料。结果286例患者最终确诊257例，确诊率为89.9%；确诊患者中最常见的疾病类型是感染性疾病136例(47.6%)、结缔组织性疾病83例(29.0%)和肿瘤性疾病18例(6.3%)。最常见疾病依次是成人still病(50例，17.5%)、结核病(39例，13.6%)。几种类型FUO患者中，肿瘤性疾病中男性比例最大，为77.8%(14例)；感染性疾病病程最短，为25.0～60.0 d。感染性疾病患者多表现为弛张热(87例，64.0%)，结缔组织病患者主要表现为间歇热(74例，89.2%)。实验室结果显示：肿瘤性疾病患者血小板计数(PLT)较高(平均为301.0×109/L)；血红蛋白(HB)较低(平均为108.0 g/L)。结缔组织病患者白细胞计数(WBC)最高(7.6～13.9)，红细胞沉降率(ESR)较快(44.5～99.5)。对感染性疾病和严重疾病可能的相关因素进行Logistic多元回归分析，得出感染性疾病主要的相关因素为男性、WBC、ESR、血清降钙素原(PCT)和乳酸脱氢酶(LDH)；严重疾病与男性、年龄、寒战和PLT等4个因素相关。结论我院内科住院的FUO患者病因分布以感染性疾病多见，其次为结缔组织病和恶性肿瘤。不同病因FUO患者临床表现各异，但仍然缺乏统一、特异和敏感的临床检测方法。大多数FUO经细致的临床检查和分析可以得到确诊。

不明原因发热；诊断；病因；分布；回顾性研究

发热是临床上最常见的症状之一，其病因复杂。而不明原因发热(Fever of unknown origin，FUO)是内科疾病中诊断治疗最为困难的病症之一[1]。不明原因发热是指患者发热持续3周以上，体温高于38.5℃，经详细询问病史、体格检查和常规检查均不能确诊者[2-3]。由于病因不明则导致患者不能及时得到有效的治疗，甚至误诊误治而危及患者生命。只有不断总结经验才能有利于临床医师对FUO主要病因的把握。笔者回顾性研究2008年7月至2014年7月在我院就诊的FUO患者286例，以期为今后的临床经验性诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年7月至2014年7月收住入院的符合FUO的患者共286例，其中男性142例，女性144例；年龄14～85岁，平均42.1岁；发热时间21～60 d，平均38.5 d。患者的临床资料包括性别、年龄、主要临床表现及各项实验室检查[(白细胞计数(WBC)、血红蛋白(HB)、血小板计数(PLT)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及血培养等)]，辅助检查(脏器B超、胸片及CT等)，侵入性检查结果(骨穿和各种病理结果等)，最后诊断及治疗方案和预后等。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合以下所有条件，即符合1999年我国发热性疾病研讨会的FUO定义标准[4]，年龄≥14岁，发热时间≥21 d，体温≥38.5℃。

1.2.2 排除标准 入院时已经明确诊断为恶性肿瘤者、HIV感染者、免疫功能不全者、孕妇。

1.3 病因确诊标准 (1)确诊：临床症状+组织病理(包括骨髓检查)；临床症状+病原学证据(血培养＞2次培养出相同菌株/体液中查到病原体＞1次)；临床症状+影像学证据+1次病原学证据；临床症状+抗原阳性＞1次+治疗反应。(2)临床诊断：临床症状(+影像学证据或一般实验室检查)+治疗反应。进行≥6个月随访证实诊断性治疗有效，判断患者已达到临床治愈。

1.4 分组标准 最终明确病因诊断并预后随访≥6个月，分为一般疾病组和严重疾病组。符合以下条件之一则归为严重疾病组：a死亡；b被确诊断为恶性肿瘤；c可能导致死亡的感染(如感染性心内膜炎、败血症等)；如不符合严重疾病组3条标准之一者，则归为一般疾病组。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0软件对所收集数据进行统计学分析。计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，各组间非正态分布的变量采用秩和检验。对三大类疾病临床特征分析采用χ2检验、Kruskal-Wallis test，采用Logistic回归分析筛选感染性疾病相关因子和严重疾病相关因子。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不明原因发热的病因分布 286例FUO患者中，明确诊断257例，确诊率89.9%。随访6个月仍有29例(10.1%)患者未能明确诊断，其中包括2例发热自行消退。在确诊患者中感染性疾病136例，占47.6%，其次是结缔组织病83例，占29.0%；其余病因构成有肿瘤性疾病18例(6.3%)、其他类20例(7.0%)、未明确诊断29例(10.1%)。最常见疾病依次是成人still病(50例，17.5%)、结核性疾病(39例，13.6%)、泌尿系感染(21例，7.4%)，见表1。

2.2 不同病因FUO患者临床特征比较

2.2.1 感染性疾病、肿瘤性疾病和结缔组织病的临床特征比较 针对感染性疾病、肿瘤性疾病和结缔组织病三种不同病种的临床特征分别进行统计分析，结果显示：从年龄看，三类疾病患者差异无统计学意义(P＞0.05)；肿瘤性疾病中男性患者比例最大，为77.8%(14例)；从病程看，感染性疾病最短，为25.0～60.0 d。最高体温对比，感染性疾病患者体温相对其他两类疾病患者稍低，为39.0℃～39.4℃。发热类型中，感染性疾病患者多表现为弛张热(87例，64.0%)，结缔组织病多表现为间歇热(74例，89.2%)。感染性疾病患者和结缔组织病患者有较高比例畏寒症状，分别为121例(89.0%)、73例(88.0%)，见表2。

表1 286例不明原因发热病因构成比

2.2.2 感染性疾病、肿瘤性疾病和结缔组织病的患者的实验室检查结果 实验室结果显示：肿瘤性疾病患者PLT较高，平均为300.0×109/L；HB较低，平均为108.0 g/L。结缔组织病患者WBC最高，平均为10.3×109/L；ESR较快，平均为62.5 mm/h，见表3。

2.2.3 感染性疾病相关因素分析 将明确诊断的257例患者分为感染组(136例)和非感染组(121例)，对感染性疾病可能的相关因素进行Logistic多元回归分析。结果筛选出5个主要的相关因素为男性、WBC、ESR、PCT和LDH，见表4。

2.2.4 严重疾病相关因素分析 收集最终确诊病因诊断并随访明确预后的患者，符合条件者共215例分为一般疾病组(147例)和严重疾病组(68例)。经Logistic多元回归分析显示，与严重疾病相关的4个因素是男性、年龄、寒战和PLT，见表5。

表2 感染性疾病、肿瘤性疾病和结缔组织病患者的临床特征比较[平均值(范围)，例(%)]

表3 感染性疾病、肿瘤性疾病和结缔组织病患者的实验室检查结果[平均值（范围）]

表4 感染性疾病相关因素分析

表5 与严重疾病相关因素分析

3 讨论

3.1 FUO病因的分类 目前FUO病因主要分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病、其他类、未明确诊断等5大类[5]。其中肿瘤性疾病、结缔组织病和其他类为非感染性疾病(No-infectious diseases，NID)。在本研究中286例患者最终确诊257例，确诊率为89.9%，主要病种是感染性疾病136例(47.5%)，其次为结缔组织性疾病83例(29.0%)；最常见疾病依次是成人still病(50例，17.5%)、结核病(39例，13.6%)、泌尿系感染(21例，7.4%)。上述结果与国内多项研究[6-8]相符合，表明我院FUO患者病因仍以常见病、多发病为主，总体确诊率较前升高，可能因我院是基层医院，前来就诊患者的病情相对简单，同时与我院实验室、影像科室检查技术水平提高等因素有关。

3.2 感染性疾病分布 本研究中结核病39例(13.5%)，提示结核性疾病在我院FUO感染性疾病中最为常见，这可能因为我院周围居民大多数为外地务工者，工作及居住环境相对较差，有结核菌感染易感因素，也提示本地区为结核病高流行区，需要引起重视。结核病感染部位多样，以肺结核多见，也有肝、脑、脊柱等感染。通过临床病情观察、反复进行痰涂片以及动态影像学检查，联合抗结核药物诊断性治疗仍是目前诊断结核菌感染的主要方法。但由于某些结核感染缺乏典型临床症状，获取病原学证据又较为困难[9]，还有较大一部分不能明确其感染部位，本研究有7例未能确定感染部位。在疑诊结核的患者中，诊断性抗结核治疗可以作为诊断结核病的一个重要手段。本研究中的39例结核菌感染患者中，17例诊断依据影像学，5例通过组织病理活检诊断，17例依据诊断性抗结核治疗后确诊。

本研究还发现常见感染性疾病中，病毒感染及泌尿系感染也是较为常见的病因，与陈鑫等[10]的研究相同。被诊断为泌尿系感染的患者尿常规轻度异常，通过重复尿培养可见大肠埃希菌、屎肠球菌等致病菌，且耐药菌多见，普通抗感染或抗感染早期治疗无效，对早期诊断造成困扰。也有反复培养未见致病菌生长，仍需结合泌尿系B超或静脉肾盂造影或者抗感染治疗明确诊断。提示我们在FUO中仍需要重视泌尿系感染这个可能的病因。感染性FUO最常见原因之一是感染性心内膜炎，其特点是长期间断发热、抗菌药物治疗好转但病情反复[9]。本研究发现8例感染性心内膜炎患者心脏超声有心脏瓣膜赘生物，而连续血培养均为阴性，与患者来我院就诊前在地方诊所长期使用抗生素有关。

3.3 FUO患者临床特征 Bilgul等[11]研究发现详细的病史及疾病相关的临床症状有一定的诊断价值，特别是对结缔组织疾病诊断而言。在基层医院诊断条件有限的情况下，详细的病史对诊断有重要的价值。影像学检查可以指导进一步的侵入性检查，而病理学检查疑难病例是最后的诊断方法。本研究中，通过随访在上级医院通过骨髓、淋巴结及皮肤等活检得到病理检查结果而确诊了18例恶性肿瘤患者，其中淋巴瘤为6例。我们发现通过病原微生物检查确诊的病例所占比例减少，分析原因可能是由于抗菌药物的广泛应用，导致体液培养阳性率下降。本研究尝试对不同病因的FUO患者临床特征进行比较。针对感染性疾病、肿瘤性疾病和结缔组织病三种主要病种的临床特征进行了分析，结果显示感染性疾病以男性多见、热程较短、最高体温较低、午后发热多见、热型多表现为弛张热，以脾大、血红蛋白增高、血小板计数降低为临床表现。结缔组织病以女性多见，热型主要为间歇热，化验结果提示白细胞计数增高和红细胞沉降率增快。

3.4 FUO病因相关因素 研究中将明确诊断的257例患者分为感染组(136例)和非感染组(121例)，结果筛选出5个感染性疾病主要的相关因素：男性、WBC、ESR、PCT和LDH。男性患者伴有PCT增高，其病因为感染性疾病的可能性大。由于本研究为回顾性研究，比例数较少，上述所得结果尚需要进一步论证。

关于FUO患者的病死率文献报道不一。本研究在随访期间死亡6人，死亡率为2.8%(6/215)，其中恶性肿瘤疾病患者多数预后极差且进展较快，有2例在随访期间死亡。如为系统性感染导致的FUO则多表现为脓毒症。已经有许多高质量的医学临床研究证明预示脓毒症病情危重的最有效指标之一是感染性休克[12]，特别是严重的感染性休克并由此继发多器官功能衰竭，具体临床指标包括针对以PCT联合hsCRP水平、APACHE-Ⅱ评分和SOFA评分等研究最成熟，也最为医学界接受和指南所推荐。本研究尝试讨论分析FUO病情严重性相关因素，收集最终确诊并随访预后明确的共215例患者分为一般疾病组(147例)和严重疾病组(68例)。经统计分析显示，与严重疾病相关的4个因素是男性、年龄、寒战和PLT，但结果尚待进一步商榷。

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Clinical analysis for 286 patients with fever of unknown origin.

WU Yan-ling1,WU Fang-fang1,JU Jin-fang2. Department of Respiratory Medicine1,The Second Department of Internal Medicine2,Shiyan People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518108,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo probe into the etiology,clinical features,and the related factors of fever of unknown origin(FUO),and to provide reference for the diagnosis and treatment of the disease.MethodsThe clinical data of 286 patients with FUO treated in our hospital from July 2008 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 286 patients,257 were finally confirmed,with the diagnosis rate of 89.9%.The most common disease categories confirmed were infectious disease(136 cases,47.6%),followed by connective tissue disease(83 cases,29.0%),neoplastic disease(18 cases,6.3%).The most common disease were adult-onset Still's disease (50 cases,17.5%)and tuberculosis(39 cases,13.6%).The patients with neoplastic disease were mostly male,accounting for 77.8%(14 cases).The infectious disease has the shortest course of disease(25.0～60.0 d),and has the manifestations of remittent fever(87 cases,64.0%).Connective tissue disease mainly manifested as intermittent fever(74 cases, 89.2%).Laboratory results showed relatively high platelets(PLT,301.0×109/L in average)and low hemoglobin(HB, 108.0 g/L in average)in neoplastic disease,and the most high white blood cell(WBC,7.6～13.9)and relatively fast erythrocyte sedimentation rate(ESR,44.5～99.5)in connective tissue disease.Logistic regression analysis showed that the related factors of infectious disease were male,WBC,ESR,procalcitonin(PCT),lactate dehydrogenase(LDH), and the related factors of severe disease were male,age,shiver,PLT.ConclusionThe cause of FUO is mostly infective diseases in our hospital,followed by connective tissue diseases,neoplastic disease.FUO patients of different causes have different clinical manifestations,but unified,specific and sensitive methods for clinical testing are still needed.Most patients with FUO could be confirmed after careful clinical examination and analysis.

Fever of unknown origin(FUO);Diagnosis;Etiology;Distribution;Retrospective analysis

R441.3

A

1003—6350（2015）24—3619—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1307

2015-06-16)

吴艳玲。E-mail：179868689@qq.com