茯苓通胃阳探析

杨豪杰，孙芳园，马金苗，刘华*

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437；2.上海市第七人民医院，上海200137）

茯苓通胃阳探析

杨豪杰1，孙芳园1，马金苗2，刘华1*

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437；2.上海市第七人民医院，上海200137）

叶天士在《临证指南医案》中提出“通胃阳”一说，以升降为契机，燮理阴阳。叶氏继承了《黄帝内经》和《伤寒杂病论》的学术思想，在临床上主张“治胃与脾迥别”，治脾宜燥宜升，治胃宜润宜通。在用药上叶氏指出“非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂矣”，故其常以辛味药如半夏、生姜、厚朴、枳实等，淡味药如荷叶、茯苓、竹茹等作为通阳用药。茯苓在《临证指南医案》中共出现1 058次，是叶天士“通胃阳”学说中重要的一味药物，善通胃阳，引阳入阴。叶氏通过不同气味配伍，无论甘凉濡润、辛热开浊通阳，亦或温润柔剂、淡渗通阳，均配以茯苓才能达到通胃阳之功效。研究旨在对其理论内涵及临床用药规律的初步探讨，以期为临床实践提供参考。

茯苓；叶天士；《临证指南医案》；胃阳

叶天士在《临证指南医案》中提出“通胃阳”一说，以升降为契机，燮理阴阳，言“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”［1］盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也。故在临床上叶天士主张“治胃与脾迥别”，治脾宜燥宜升，治胃宜润宜通［2-3］。叶天士谓之“通补为宜，守补则谬”［4］，“胃气以下行为顺”。何为“通补”“下行”，非指苦、寒攻下之性，而取辛、淡性降之属，因辛能通阳、淡能趋下［5］，其曰“非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂矣”。因此辛者如半夏、生姜、厚朴、枳实等，淡者如荷叶、茯苓、竹茹等皆为叶氏常用通阳用药，有“枳半通阳明之滞”“厚朴通阳明”“橘红宜通缓痛”“茯苓通胃阳”［6］等具体用法。茯苓淡而渗，在《临证指南医案》中共出现1 058次，出现较多的篇目有“虚劳”“吐血”“木乘土”“肿胀”“呕吐”“湿”“痰饮”“泄泻”“胃脘痛”等，是叶天士“通胃阳”学说中重要的一味药物。笔者认为，茯苓引阳入阴，善通胃阳，对于阳明胃经的阴阳平衡有非常显著的疗效。如真武汤变法中小便利者去茯苓，水饮内停或阳明胃腑不能通降则保留茯苓；若无太阴脾证时去掉白术；当上述脾胃证并存时，茯苓、白术同时使用。今笔者就此观点，逐一进行论述，望各位专家予以指正。

1 历代医家对茯苓的认识

《本草纲目》中茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。《素问》云：淡渗之药，俱皆上行而后下降，非直下行也。《本草经疏》中“茯苓，其味甘平，性则无毒，入手足少阴，手太阳，足太阴、阳明经，阳中之阴也。”茯苓利水行气，起阴以从阳，布阳以化阴，俾清生浊降，外达下行，而心脾肾三脏得以补益也。《伤寒论》中茯苓能“疏泄”。如苓桂术甘汤之治“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”，故茯苓配桂枝善治水气上逆蒙蔽清阳之眩晕，具有温阳制水降冲之功。《伤寒明理论》论五苓散：“苓，令也，号令之令也。通行津液，尅伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散”，《伤寒论》中治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂五味甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、五苓散、肾气丸等方剂皆以茯苓、桂枝为基础药物，“主病之谓君”，茯苓、桂枝实为治疗水饮病的特效药物，“病痰饮者，当以温药和之也”，桂枝能“温阳”，茯苓“引阳入阴”，如此则水饮得化、三焦得通。《升降者天地之气交》中谈到：“茯苓淡，为在天之阳也。阳当上行，何谓利水而泄下？《经》云：气之薄者，乃阳中之阴，所以茯苓利水而泄下。然而，泄下亦不离乎阳之体，故入手太阳。”茯苓能入手太阳，原因在于其味淡，利水而泄下，泄下亦不离乎阳之体。茯苓纯以气为用，故其治咸以水为事，《本草疏证》言“茯苓随气之阻而宣水（茯苓甘草汤）；随水之瘀而化气（五苓散）；气以水而逆，则冠以导水而下气随之（茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤）；水以气而涌，则首以下气而导水为佐（桂枝五味甘草及诸加减汤）；水与气并壅于上，则从旁泄而虑伤无过（茯苓杏仁甘草汤、茯苓戎盐汤、茯苓泽泻汤）；气与水偕溢于外，则从内挽而防脱其阳（防己茯苓汤）；气外耗则水内迫，故为君于启阳之剂（茯苓四逆汤）；气下阻则水中停，故见功于妊娠之疴（桂枝茯苓丸、葵子茯苓散）。凡此皆起阴以从阳，布阳以化阴，堪称引阳入阴药。”［7］

2 气味配伍是茯苓通胃阳的具体方法

叶天士云：“劳倦饥饱，皆伤胃阳”。若“胃中无阳，浊阴腐壅饮食入胃，暮食朝吐，朝食暮吐之反胃，及呛逆、呕吐等证，治之非温通焉能宣达”。胃阳弱，宜薄味，温通胃阳之药，宜平和，少佐辛味。配伍时多取半夏之味辛而通降，茯苓味淡而通阳，二者泻多而补少，伍人参之甘温。即所谓：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。”三者为叶天士通补阳明之经典组合，又称为小半夏加茯苓汤，出自《伤寒论》。气味配伍是叶天士临床一大特色，通补胃阳理论有以下几种方式。

2.1 甘凉濡润叶天士认为：甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等竟是治脾之药［8］。腑宜通即是补，甘凉濡润，胃气下行，则有效验。

2.2 辛热开浊通阳辛能通痹、辛滑可通阳化浊，如附子、干姜等，习用桂枝、薤白、茯苓等，上焦宜宣、通，中焦宜动、运，下焦宜暖水脏，兼风微散、兼热佐寒、兼虚进补、兼湿当利［9］。

2.3 温润柔剂通阳阴阳并损而致的中风、痿证，常以温润柔济之品微通其阳，以阴阳双补［10］。叶天士提出的“通纳之法”，为通阳与养阴并用。

2.4淡渗通阳茯苓甘淡，“味淡轻扬”，可渗湿于热外。对于湿蒙清阳者，俾利湿而宣肺通窍；对于湿阻中焦者，“用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等渗泄之”；对于下焦肾元亏虚，水湿停聚者，以五苓散加减以淡渗利湿、通阳利窍，或加服济生肾气丸温补肾阳。

无论甘凉濡润、辛热开浊通阳，还是温润柔剂、淡渗通阳，都会配伍茯苓，以“通阳”。此与“腑病以通为顺”之意一脉相承，待后天脾胃之气旺盛，则能充养先天之元阳。

3 茯苓通胃阳的临床运用

3.1 通阳以涤饮治饮先理脾，用苓桂术甘汤加减。叶天士治疗热病所提出“通阳不在温，而在利小便”的理论，源于《金匮要略》的蒲灰散及葵子茯苓散之所以能够治疗皮水的厥及妊娠水气为患的洒淅恶寒，主要就是透过利小便的方式使体内水湿之邪有路可去。

3.2 通阳以泄浊阳伤为阴浊之症结，须调理脾胃肝肾，蒌薤常用瓜白汤加桂枝、茯苓、生姜等。寒湿为患，叶天士认为是脾胃水寒偏注大肠，治以分消走泄，以胃苓汤治疗，是叶天士治疗湿盛泄泻的基本方；湿热为患，叶天士认为因水谷之湿郁蒸肠胃而致清浊不分，治疗宜清理分消，以苓芍汤治疗。淡渗利湿法，用药主要有茯苓，茯苓味甘性平，有良好的健脾利湿、利水消肿之功［11］。

3.3 通阳以除痹经气旺则肢体灵活，其本总在胃，胃阳亏虚，阳明空虚，脉络失去充养，无力鼓动经气，则脉络痹阻，见肢体麻木，驰纵不收则口眼斜［12］。叶天士云：“凡中风症，有肢体不收者，皆属阳明气虚。”

3.4 通阳以补虚“虚则补其母”，阴阳两虚，上下交损以建中为首务，以振奋脾胃气血生化之源。“上损及胃，下损及中，皆在难治之例”，叶天士将胃气盛衰视作虚损转归的一个重要依据［10］。劳者温之，强调从甘温和甘寒两方面把握对中损的治疗，辛甘化阳，培补元气以振奋中阳，俾饮食增而津血庇以充血生精，复其真元之不足。医案中对脾伤气弱诸证，除以建中汤加茯苓外，也用四君、异功、参苓白术等方随证加减，养胃阴一法不仅用于胃弱液亏，而且通过养胃来达到益肺的功效，叶天士将这一治法有时也用于肾阴亏损而肝阴不足或肝阳偏亢之证等。但总不离茯苓通阳以补虚之法。

3.5 通阳以镇逆真阴亏虚、虚阳上浮之下损，多与久病虚损、肾水枯槁、肝木上浮相关。受喻嘉言同气相求之理启发，予填阴与潜阳于一法，治疗阴虚阳浮之下损。他指出：“滋填阴药，必佐介属重镇”。三才、固本、大补阴丸，或六味地黄丸去丹，泽，加三甲等填阴潜阳，治疗真阴亏损、龙雷不藏之证。茯苓为阳中阴药，先升后降，助诸药摄纳浮阳。

3.6 通阳以补金土生金旺，宣上肃下得常。寒湿浸渍日久，胃阳渐弱，致“阳不旋运”，叶天士云：“嚷逆呕吐，是胃咳也。以温胃健脾生金为法，土旺金生，不必穷究其嗽而能达到非治嗽而嗽减，因其病本不在上也。”方用小半夏汤加姜汁，或四君、异功类化裁。

3.7 通阳以补血胃为血海、气血生化之源。叶天士认为“胃为血症之要道”“其治法与虚损之血症迥异”，当吐血之后，“络血大去，新血未充……中焦胃阳不振”“以胃药从中镇补，使生气自充也”，方以建中汤、人参养营汤等加减。叶天士谈其心得云，治吐血之症“以胃病为主，制肝救中，理气清膈，乃不足有余圆适之治。”

4 小结

张景岳言“治脾胃而使食进胃强即所以安五脏”，《黄帝内经》言“五脏六腑皆禀气于胃”。李东垣升发脾阳学说将脾胃论治作为重中之重，但对胃阳论述者不多；明代周慎斋氏言：“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阴则无转运”。而叶天士在《临证指南医案》中提出的“胃阳学说”基于“阳明为阖”理论，继承了《黄帝内经》及《伤寒杂病论》的学术思想，使得脾胃病学说得到进一步完善［13-15］。华岫云对其赞为“盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。乃后人守其意者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药笼统治胃，举世皆然。今观叶天士之书，始知脾胃当分析而论。”而笔者对于茯苓引阳入阴，善通胃阳的观点阐述正是对其理论内涵及临床用药规律的初步探讨，以期为临床实践提供参考。

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That Poria diffuses and obstruction-removes gastric yang

YANG Haojie1，SUN Fangyuan1，MA Jinmiao2，LIU Hua1*
（1.Yueyang Hospital of Integrative Chinese and Western Meidicine Affiliated to Shanghai University
of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China；2.Shanghai NO.7 People’s Hospital，Shanghai 200137，China）

YE Tianshi in the Medical Records for Clinical Guidance，put forward“Tong gastric yang”，to lift as an opportunity to yin and yang.YE inherited the Canon of Internal Medicine and Treatise on Febrile Diseases of academic ideas，clinically advocates“cure the stomach and spleen”and treat spleen should be dry and well，cure the stomach should be smooth and well.On medication YE pointed out that“is not the sheen of pinellia，poria cocos light，not through agent yi”，it often in symplectic herbs such as pinellia，ginger，magnolia bark，acid-insoluble ash，mild drugs such as lotus leaf，tuckahoe，tong Yang drugs such as bamboo shavings.Poria was used 1 058 times in Medical Records for Clinical Guidance as a kind of bland traditional Chinese medicine for removing dampness by promoting diuresis.Yetianshi advanced the theory of diffusing and Obstruction-removing Gastric Yang in Medical Records for Clinical Guidance and advocated“treating stomach and spleen in different ways”.The academic idea that poria Diffuses and Obstruction-removes gastric yang is based on Ye’s theory.The study tried to introduce the background of the idea and gave readers some advice of its clinical application.

poria；YE Tianshi；Medical Records for Clinical Guidance；gastric yang

R22

A

1003-5699（2015）09-0952-04

：张瑞彬

2015-01-11）

10.13463／j.cnki.jlzyy.2015.09.026

国家自然科学基金资助项目（81273765）；上海市高级中西医结合人才培养项目（ZYSNXD012-RC-ZXY012）；上海市科技发展基金项目（12401901700）。

杨豪杰（1988-），男，硕士研究生，医师，主要从事中西医结合肛肠病的诊断治疗研究。

*通信作者：刘华，电话-13817710498，电子信箱-yyliuhua＠126.com