连续硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用

尤慧娟，高尚龙

(安徽省宿州市立医院，安徽宿州 234000)

分娩时的剧烈疼痛可以导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩，胎盘血流减少，酸中毒等，对产妇及胎儿产生不良影响，进而影响经阴道分娩过程和结局［1］。分娩镇痛已成为产科文明的重要标志之一，在发达国家，分娩镇痛率高达85%，剖宫产率不足20%;在我国，据统计分娩镇痛率平均不到1%，但剖宫产率达到50%，甚至更高。为减轻分娩疼痛，减少社会因素剖宫产及因分娩剧痛导致的异常产程，越来越多的医院采用了各种分娩镇痛的措施来降低分娩疼痛，提高经阴道分娩率［2］。本研究对100例采用连续硬膜外阻滞分娩镇痛的孕妇进行分析，以了解分娩镇痛在临床中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究随机选取2012年7月—2013年12月间在我院待产并未采取连续硬膜外阻滞镇痛方式分娩的100例初产妇作为对照组，采用连续硬膜外阻滞镇痛分娩的100例初产妇作为观察组。分娩前两组经阴道评估无明显头盆不称，均可经阴道试产。产妇的年龄、身高、体重、孕周、估计胎儿大小无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组孕妇一般情况的比较

1.2 实施方法 观察组在宫口开大2.5～3.0 cm时，由有经验的医师评估目前有无阴道分娩禁忌，且孕妇本人及家属均要求实施分娩镇痛。首先建立静脉通道，孕妇左侧卧位，从L2-3或L3-4椎间隙进针，硬膜外穿刺成功后注入1.5%的利多卡因3～5 mL作为实验量，观察5 min无不适反应，给予0.125%罗哌卡因+芬太尼(1 mg·L-1)混合药液推注8～12 mL，接硬膜外自控镇痛泵内含同浓度药液，维持量4～6 mL·h-1，镇痛效果不满意时产妇可自控，按压一次药液入量0.5 mL，锁定时间15 min，同时使用氧流量为2 L·min-1的常规鼻导管进行吸氧。宫口开全后关闭镇痛泵，胎儿娩出后如需缝合会阴切口，再打开镇痛泵。对照组仅给予常规心理护理、正常观察产程进展及助产接生。

1.3 观察指标 镇痛期间应用心电监护仪及胎心监护仪全程密切监测孕妇心率、脉搏、血压、血氧饱和度、心电图、胎心、宫缩。最后对两组产妇镇痛效果、产程时间、分娩方式及产后产妇、新生儿情况进行对比分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS10.0软件统计分析数据，计量资料的组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用常规或校正卡方检验及Fisher’s确切概率法，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采用硬膜外阻滞分娩镇痛的产妇生命体征稳定，未发现明显的低血压、心动过缓、低氧血症等不良反应。观察组在应用硬膜外阻滞后疼痛感觉明显缓解，有84例孕妇效果良好，疼痛感觉明显减轻;12例效果一般，但反映疼痛有缓解，能忍受;4例无明显效果，有效率达96%，而对照组产妇全部表示经历了前所未有的痛苦。观察组缩宫素使用率上升及第一产程的活跃期时间缩短明显，差异均有显著性(P＜0.05)，而两组在剖宫产率、第二产程时间、羊水污染发生、产后出血量、新生儿评分方面比较并无显著性差异(P＞0.05)。见表2～4。

3 讨论

分娩是一个生理过程，但分娩的疼痛是人类难以忍受的疼痛之一，多数孕妇因为惧怕疼痛，精神紧张，疲劳，对疼痛更加敏感，容易出现不协调性宫缩，影响产程进展，甚至导致胎盘血供减少，造成胎儿缺氧［3-4］。还有一些孕妇因为对分娩疼痛的恐惧，选择了剖宫产。采用合适的分娩镇痛方法有利于提高自然分娩率。

表2 两组使用催产素、分娩方式、羊水污染及产后出血情况比较/例

表3 两组经阴道分娩者产程时间及产后出血情况比较

表4 两组新生儿出生后Aparga评分情况的比较

分娩中疼痛主要来自子宫收缩、宫颈扩张、盆底组织受压、阴道扩张和会阴伸展，其主要感觉神经传导至胸10～骶4脊神经后，经脊髓上传至大脑痛觉中枢，因此阴道分娩镇痛需将神经阻滞范围控制在胸10～骶4之间。本研究中通过于L2-3间隙或L3-4间隙施行硬膜外阻滞，使罗哌卡因及芬太尼混合药液扩散到脊神经根，阻断或减轻产程中因产道扩张、子宫收缩及皮肤黏膜伤口引起的疼痛传导，故而起到良好的镇痛作用。

硬膜外镇痛的安全性及对产程和母婴的影响一直受到关注。大多数孕妇及家属对于实施分娩镇痛有所顾虑，宁可强忍疼痛。硬膜外阻滞分娩镇痛中麻药剂量仅相当于剖宫产术麻药的1/20～1/10，极少数患者可能会出现下肢感觉异常，头部或腰部酸痛，但短时间内均可自然消失［5-7］。本研究中发现观察组使用催产素的机会明显高于对照组，说明硬膜外阻滞对产妇的产力有可能带来一定的影响，但加强宫缩处理后阴道助产率并未增加［8］。临床研究表明，硬膜外镇痛起效快，无运动阻滞，对子宫胎盘血运无影响，可以缩短活跃期，提高顺产率，并不会增加剖宫产率［9-11］。

本研究发现分娩镇痛并没有增加羊水污染发生率、产后出血量、新生儿窒息率，说明此操作是安全可靠的［12-14］。观察组应用分娩镇痛的时机基本都在活跃期(宫口扩张≥3 cm)，明显缓解孕妇烦躁、不良情绪及强迫体位，更容易配合助产人员，显著缩短产程。当部分孕妇因出现异常情况而需要转为剖宫产时，只需直接通过留置的硬膜外导管增加给药来进行手术麻醉，节省了手术前准备时间。

综上所述，连续硬膜外阻滞应用于分娩镇痛是安全有效的，值得推广。成功施行安全有效的硬膜外分娩镇痛的要点包括要有经验丰富的产科医护人员能严格掌握分娩镇痛的适应证、开始时机、准确观察产程进展;还要有经验丰富的高年资麻醉医师成功的麻醉;并要取得孕妇及其家属的知情同意理解，要明白施行分娩镇痛是为了减轻疼痛感，更好的有利于阴道分娩，但不等于一定能够阴道分娩。

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