实施JCI评审标准中医疗安全不良事件发生原因分析及控制策略

李晶，王华，杨晓霞

（青岛大学附属医院质量与绩效管理部，山东 青岛 266003）

医疗质量是行医者的根本，是大医精诚的精髓，是医院存在、生存、发展的关键，是以人为本、以病人为中心理念的具体体现［1］。医疗安全不良事件的发生是影响医疗质量、威胁病人安全的直接原因。国际医疗机构联合评审委员会（JCI）要求医院采用既定的流程来确定和管理不良事件：①医院领导应确定不良事件的定义；②医院应在指定期限内完成所有不良事件的根因分析；③医院领导应对根因分析的结果采取相应措施［1］。本文对我院2014年医疗安全不良事件进行根因性分析，探讨如何有效规避不良事件的发生，保障病人安全。

1 资料与方法

通过院内医疗安全不良事件报告系统，收集2014年全院不良事件报告1150例。应用根因分析法分析医疗安全不良事件的类别、发生原因、责任人具体情况，采用SPSS软件进行统计描述。

2 结 果

2.1 医疗安全不良事件报告的类别

本文1150例不良事件中，药物不良反应432例，护理相关不良事件245例，意外不良事件176例，这3类不良事件占总数的74.2%。

2.2 医疗安全不良事件发生原因

在我院医疗安全不良事件发生的客观原因中，质量监控指标体系不完善、岗位培训不到位、流程不合理是导致不良事件发生的主要客观原因，占总数的77.7%；不良事件发生的主观原因中，专业知识和技术问题、对高危病人缺乏重点评估、违反规章制度和操作规程是导致不良事件发生的主要主观原因，占总数的78.6%。见表2、3。

2.3 医疗安全不良事件涉及人员情况

医疗安全不良事件发生人次较高的人群是工作年限小于3年者（57.5%）、初级职称者（63.3%）以及护士（61.9%）。见表4。

3 讨 论

3.1 客观原因

本文对2014年发生频率较高的医疗安全不良事件进行了根因分析，结果显示，主要客观原因为相关事件处理部门，即职能部门对不良事件的管理过于粗放简单，没有针对事件进行根因分析并提出有效的整改措施。日常管理中仅仅是完成不良事件的统计，并没有发挥质量监控应有的作用；同一事件的重复发生必然存在着体制上的诸多问题。根因分析结果也表明，员工由于错误性操作导致的不良事件往往是由于没有接受系统的在职培训和指导，在实际工作中缺乏正确的理论引导，而大部分员工存在强烈的在职教育需求，继续教育部门需要充分了解不同岗位、不同阶段人员的教育需求，提供切合实际的教育培训机会。此外，由于我院实行多院区办院模式，科室和机构设置数量较多，各种办事流程上存在着诸多的瓶颈，信息传递存在着不对称的现象，导致科室与科室之间、人员与部门之间等的沟通交流难免出现错误，最显著的就是检查类不良事件的频繁发生，主要表现在检查报告的错误送达、危急值的滞后报告、标本送达错误等。

表1 医疗安全不良事件发生客观原因（χ／%）

表2 医疗安全不良事件发生主观原因（χ／%）

表3 医疗安全不良事件涉及人员情况

3.2 主观原因

根因分析追踪到个人，其首要原因是个人的专业技术水平不过硬、专业知识缺乏，在繁忙的医疗工作中难以应对。近年来，由于我院规模发展的需求，引进了一定数量的各类人员，这些人员多为应届毕业生，其工作经验、专业技术水平等都是相对薄弱的，这部分人是发生不良事件的高危人群。本文调查结果显示，这部分人员入职时间较短，但是承担的医疗工作却较为繁重，加之尚未熟练掌握医院的各项规章制度和诊疗流程，是医疗工作中不良事件发生的高危群体。以病人评估为例，医生或护士在病人就诊高峰期，往往将评估事项交予实习生完成，没有深入了解病人的具体情况，对于高危病人也是如此，而对病人评估不足是不良事件发生的重要因素。

3.3 对策

3.3.1 营造无惩罚的医院文化氛围，完善激励机制，鼓励员工主动报告不良事件 首先要从制度上改变过去的事件追责的传统处理方式，重新修订不良事件处理制度，引导全院转变传统的惩罚观念，明确对积极报告的个人给予奖励，鼓励全院报告不良事件；其次，加强不良事件的宣教，通过不良事件专题讲座、不良事件报告系统培训等项目，提高全院对不良事件的知晓率，掌握不良事件的报告和处理方式，真正地实现不良事件自下而上的管理，有效规避医疗差错和高危因素，保障病人安全。

3.3.2 进一步完善质量监控指标管理体系 质量监控指标体系是衡量医院质量管理水平的“数据”标准，能够直接反映医院质量水平与管理水平［2］。充分发挥各质量管理委员会的作用，并联合各职能部门通过实地调研，重新设置质量监控指标，将质控重点放在对病人有高风险、工作量大、易出问题的环节和流程；建立科室质控与个人质控相结合的质控模式，严格执行根因分析，对于那些明显违规操作或疏忽而导致严重后果的个人，应加大质控考核力度，杜绝因个人违规而造成的不良影响。

3.3.3 注重岗前培训和在职继续教育，定期评估考核员工完成岗位职责中各项任务的能力 目前，对于新职工的入院培训流于形式，继续教育部门应针对各级各类新职工，建立起一套包含专业技术操作、理论指导、规章制度、岗位职责等内容的培训方案，重点放在培训考核上，将考核结果作为新职工考核的主要指标，通过这种形式可以将培训内容真正落到实处；针对已在岗人员，每个科室通过质控考核筛选出当月质控得分最少的人员，继续教育部门将这部分人员纳入继续教育重点培训。

3.3.4 构建畅通、有序、高效的工作流程 JCI标准强调“流程是管理的重心”，制度和流程的改进是切实保障病人安全的起点。流程中瓶颈环节的存在是影响工作效率和效果的重要因素，医院应针对不良事件发生的多发环节和流程，重点进行梳理和修改，每个部门和科室应负责本部门制度和流程的制定，并通过与其他部门之间的沟通和交流，确保医院各个部门之间、各个科室之间的制度和流程相互协调，而不冲突［3］。

JCI标准的理念是最大限度地实现以病人为中心，保障病人安全，建立一个有效、畅通、无障碍的医疗安全不良事件管理系统是保障病人安全的基础，也是规范医院管理，促进医疗质量与安全持续改进的有效手段。

［1］樊功为，张晶晶，王大文.医院医疗质量建设的初步探索［J］.齐鲁医学杂志，2009，24（6）：555－556.

［2］黄晓花，戴晓娜，吕娜.JCI评审下的医院质量监控指标体系构建及运作［J］.中国医院管理，2014，34（2）：43－44.

［3］俞志新.JCI认证：更好的提升“以病人为中心”［J］.医院院长论坛，2007，7（4）：54－55.