专病护士主导的恶性梗阻性黄疸PTBD患者个案管理效果评价

莫伟 秦月兰 阳秀春 胡进晖

·介入护理·

专病护士主导的恶性梗阻性黄疸PTBD患者个案管理效果评价

莫伟 秦月兰 阳秀春 胡进晖

目的 探讨由专病护士主导的恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）患者个案管理的应用和效果。方法 首次诊断为恶性梗阻性黄疸并行PTBD治疗的60例患者中，30例为个案管理组，由专病护士实施一对一管理，建立个案管理档案，全程参与住院诊疗护理计划的落实与协调，并保证出院后的管理监督。30例为对照组，由普通责任护士实施常规的整体护理和出院随访。6个月后，比较两组的疼痛评分（NRS）、远期生活质量评分(KPS)、总住院日、总住院费用、预约复诊率、非计划急诊入院率等指标的差异。结果 个案管理组低于对照组的指标有：NRS评分（1.90±1.24 vs. 2.83±1.91）、总住院日（17.4±3.5 vs. 19.9±5.7天）、总住院费用（2.10±0.81 vs. 2.53±0.85万元）、非计划性急诊入院率（6.67% vs. 26.67%）；高于对照组的指标包括：KPS评分（75.33±10.74 vs. 67.33±11.4）、预约复诊率（100% vs. 90%），差异均有统计学意义。结论 由专病护士主导的恶性梗阻性黄疸PTBD患者个案管理，有利于节约医疗资源，提高患者生活质量，值得借鉴推广及进一步研究。

专病护士； 个案管理； 恶性梗阻性黄疸； 介入治疗； 经皮肝穿刺胆道引流； 护理

个案管理是一种管理性照护的方法，涉及多学科，注重各医疗团队成员间的协调和合作，以个案为中心，以整合和提供服务为重点，最终达到成本效益和质量兼顾的目标[1]。据文献报道，在一些慢性病或恶性肿瘤患者中实施个案管理，能提高疗效，减少并发症、提高生活质量[2-7]。恶性梗阻性黄疸是指肝癌、胆管癌、转移性癌以及胰腺癌等对胆管不同部位造成压迫或者侵犯，引发胆管狭窄，最终导致肝功能损害、胆汁淤积等一系列症状[8]。最常用的介入治疗方法为经皮肝穿刺胆道引流（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage，PTBD）和/或胆道支架置入[9]。PTBD是指在影像设备（X线、超声）引导下经皮肤穿刺肝内胆管注入对比剂使胆道系统显影，然后在导丝的导引下将引流管（或支架）置入胆道内，将胆汁引流至体外（外引流）和/或十二指肠内（内引流）的方法[10]。此类患者常由于疾病的折磨以及长期反复的治疗及带管生存，身心均承受着极大的痛苦，家庭和经济上也不堪重负。2014年8月—2015年7月，我科对30例恶性梗阻性黄疸PTBD患者实施由专病护士主导的个案管理，取得较好效果，现简要介绍如下：

资料与方法

一、临床资料

选择2014年8月—2015年7月首次诊断为恶性梗阻性黄疸并行PTBD治疗的30例患者为个案管理组（排除预期生存期＜6个月的病例），平均年龄（58.0±6.4）岁，其中男18例，女12例，胆管癌21例，肝癌4例，转移性癌5例。因伦理问题，未选择同期住院患者为对照组，而随机选择2014年1月—7月诊断为恶性梗阻性黄疸并首次行PTBD的30例患者（排除生存期＜6个月的病例），平均年龄（56.0±8.9）岁，其中男19例，女11例，胆管癌19例，转移性癌6例，胰腺癌5例。两组患者在年龄、性别、诊断、合并症、肝功能、疼痛评分、远期生活质量评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、方法

1.对照组护理方法：对照组由责任护士按恶性梗阻性黄疸PTBD护理常规实施整体护理：入院由当班责任护士完成入院评估和入院宣教；完善术前检查及各项治疗；术前进行相关宣教和心理护理，术后密切观察病情变化，指导管道相关护理；出院时责任护士指导出院注意事项，告知复诊时间；出院后一周左右当班责任护士进行电话随访。对照组的特点是以医疗为主导的护理过程，根据医嘱制定护理计划和措施，并且责任护士是当班当责，对于同一患者，可能经历多名责任护士管理。

2.个案管理组护理方法：由专病护士协调医疗、医技、护理团队、患者及家庭共同协作，按照如下流程和方法实行一对一管理。

（1）培训专病护士成为个案管理师：在介入专科工作3年以上的主管护师，通过自主报名参加恶性梗阻性黄疸专病护士的相关培训，包括疾病的理论知识和临床实践、科研教学、人文沟通等[11]。经1年后医院公开选拔，通过考试、竞赛获得专病护士资格，再对其进行个案管理相关知识培训，如定义、适用范围、模式、实施步骤等，使其能胜任个案管理工作。

（2）评估患者和家庭，建立个案管理档案：患者入院时由专病护士进行全面评估，除基本入院评估外，专科评估胆道梗阻时间长短、黄疸指数、疼痛评分（NRS）、远期生活质量评分（KPS）、患者家庭关系、经济状况等。告知患者及家属将由专病护士负责全程个案管理，并发放专病护士名片，互相留下联系方式，建立信任关系。

个案管理档案内容包含患者入院评估中的全部信息和TPINO模板。T(Time)指时间。P(Problem)指问题，包括症状、体征、护理问题、需要处理的阳性化验检查结果如胆红素、转氨酶、白蛋白、CT检查结果、患者目前的困难等。I(Intervention)指干预措施，包括治疗、护理、协调工作等。N（Name）姓名，指完成措施的责任人或团队。O（Outcome）指处理后的监督与结果，记录结果时也需记录时间。

（3）全程参与诊疗护理计划，协调落实：纳入个案管理的患者在院的整个诊疗过程由专病护士全程参与协调，尤其是对于牵涉到两方以上的工作或患者及家庭的特殊需求。对患者存在的问题根据优先等级予以排序，记录入个案管理档案，协调解决并监督反馈。例如：帮助合理安排检查的顺序和时间并预约协调。跟进检查化验结果并实时告知主管医师，督促其及时调整治疗方案和手术安排。如患者同时有其他疾病如心脑血管疾病、营养不良、压疮等高危问题，协助联系会诊，并落实相关治疗方案。亲自或协同责任护士共同做好围术期护理。

（4）出院的协调与监督：出院前由专病护士确认及考核责任护士是否指导患者及家属完全掌握了伤口换药、引流液的观察和更换引流袋的原则和方法，并根据复诊间隔时间长短准备好更换引流袋及伤口换药的相关材料，或指导家属就近到药店购买。专病护士与患者及家属再次确认双方的联络方式，预约好下次复诊的时间。如需转院，则协助患者联系合适的医院及科室，办理医保相关手续，复印相关的病历资料，以利其他医院参考，避免多余的检查化验，维持治疗的延续性。

出院后专病护士每周进行电话随访，了解患者的恢复情况（如饮食情况、皮肤巩膜颜色、大小便情况、引流情况）和伤口管道护理、疼痛管理、自理情况，记录到个案管理档案中，并解答相关咨询。患者及家属也可通过电话、微信、QQ等方式及时与专病护士取得联系。患者复诊入院由专病护士指导预约挂号和联系住院床位，进入下一次住院管理流程。

3.资料收集与统计：共观察6个月，收集记录两组患者每次住院的NRS、KPS、住院费用、住院天数、是否严格按医嘱要求复诊情况、非计划急诊入院情况。

三、统计学方法

数据录入SPSS18.0统计软件，NRS、KPS、住院时间，住院天数等计量资料用±s表示，比较采用t检验；预约复诊率、非计划急诊入院率等计数资料采用卡方χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

与对照组相比，个案管理组的NRS评分、非计划急诊入院率较低，总住院日及总住院费用少，KPS评分、预约复诊率高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各项客观评价指标比较（n=30）

讨 论

恶性梗阻性黄疸介入治疗患者病情重、病程较长，需反复住院治疗，且变异多，实施个案管理符合患者需求和医疗本质的要求。介入专科疾病谱广泛，培养综合素质全面而又精通恶性梗阻性黄疸护理的专病护士来承担个案管理工作，符合目前国情和专科护理要求的要求。

本研究通过对比非个案管理组病例，发现个案管理组的各项指标基本符合预期，证实由专病护士主导的个案管理在恶性梗阻性黄疸PTBD患者中实施具有较好的效果。专病护士对个案管理对象进行了充分评估，制定个性化的计划并实施，并全程监督、协调和管理，一方面能使患者的治疗检查衔接更紧密，提高治疗护理的有效性和实效性，缩短住院时间；另一方面，专病护士也是患者出院期间的咨询专家，指导患者及家属如何处理日常健康问题，减少非计划性再入院，也能减少总住院日和住院费用。恶性梗阻性黄疸PTBD患者带管时间长，因此维持有效的胆道引流，预防管道相关并发症非常重要，这是保证介入治疗效果，提高生活质量的关键[12]。尤其在患者出院期间，必须有较好的依从性来护理引流管，能辨识相关症状或体征是否正常。专病护士对疾病相关知识进行了深入全面的研究，而且对患者实施一对一的管理，不仅保证了患者在院期间的管道安全，而且特别注重出院期间的监督管理，让患者随时都能找到专家和依靠，能及时、早期处理异常状况，避免病情进一步恶化。对照组中非计划性急诊入院患者多是由于自己及家庭对引流管护理的重视程度不够，又未能及时咨询医护人员所导致的堵管、感染、脱管等并发症。这些并发症可导致患者疼痛，缺乏规范的管理也可使疼痛评分增高，病情反复和多次住院使患者的生活质量下降。

虽然个案管理的效果显而易见，但实践过程还有一些问题待解决，如个案管理工作质量控制尚无确切的标准，专病护士开展协调工作不如护士长顺利，需要花费更多的业余时间来管理患者，有些患者及家属过分依赖专病护士，容易使专病护士产生怀疑情绪或感到困扰。故需明确专病护士个案管理的职责、权力以及待遇。

总的来说，由专病护士主导的恶性梗阻性黄疸PTBD患者个案管理的模式，有利于治疗护理工作的顺利开展，使患者从身体、心理、经济、家庭和社会支持多方面获益，同时提高了专病护士在患者及家属心目中的地位，提升了专病护士的职业价值感。专病护士主导的个案管理，使患者及家庭有很高的依从性，治疗效果好，并发症减少，减轻了患者的痛苦，节约了医疗费用和资源，值得借鉴推广及进一步研究改进。

1 薛美琴，张玲娟.个案管理模式在我国的应用及思考[J].中华护理杂志，2014，49（3）：367-371

2 McAlister FA ,Grover S, Padwal RS,et al.Case management reduces global vascular risk after stroke: Secondary results from the preventing recurrent vascular events and neurological worsening through intensive organized case-management randomized controlled trial[J].Am Heart J. 2014,168(6):924-930.

3 Woodward J, Rice E. Case management [J]. Nurs Clin North Am.,2015, 50(1): 109-121.

4 李菁,李峥,潘慧,等. 2型糖尿病患者社区个案管理的效果分析[J]. 中华护理杂志,2013, 48（3）:257-260.

5 邢唯杰,黄嘉玲,陆箴琦,等. 个案管理护理实践对改善乳腺癌患者生活质量的效果研究[J]. 中华护理杂志,2011, 46（11）:1053-1056.

6 李嘉仪,刘雪琴,段鸿露,等. 个案管理对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J]. 护理管理杂志,2013, 13（7）:475-477.

7 沈蕴之,蒋红,黄莺,等. 个案管理模式在慢性心力衰竭患者管理中的应用[J]. 护理学杂志,2013,28（17）:26-28.

8 欧盛秋,马亦龙. 恶性梗阻性黄疸的治疗现状与进展[J]. 中外医疗,2014,18:197-198.

9 陈美珠,陈殷琴,陈巧雅,等. 恶性梗阻性黄疸的介入护理[J]. 中外医学研究,2014,18:86-87.

10 李明武,殷占新,韩国宏. 经皮肝穿胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用现状[J]. 介入放射学杂志,2013,22(10):877-880.

11 莫伟,秦月兰,石泽亚,等.专病护士管理模式的临床应用及效果评价[J].中华现代护理杂志,2015, 21(19):2242-2245.

12 张东坡,翟仁友,李建军,等.恶性梗阻性黄疸PTBD前瞻性对照研究[J/CD].中华介入放射学电子杂志,2015,3(3):148-153.

Special disease nurse play a leading role in case management of the PTBD patients with malignant obstructivejaundice

Mo Wei, Qin Yuelan, Yang Xiuchun, Hu Jinhui. Hunan Province People's Hospital, Changsha 410005, China

Objective To explore the application and effect of case management of PTBD patients with malignant obstructive jaundice by Special Disease Nurse. Methods The case management group was implemented by a Special Disease Nurse who setting up a case management fle, participating in the implementation and coordination of inpatient care plan, and to ensure the management and supervision after discharge. The control group was followed up by the general duty nurse to carry out the routine holistic nursing and hospital discharge. Comparing two groups in the objective indicators about pain rating scale (NRS), long-term quality of life score (KPS), stay hospital days, total hospitalization expenses, appointment visit rate, and unscheduled emergency admission rate after 6 months. Results The indicators of the case management group were lower than the control group: NRS score(1.90±1.24 vs. 2.83±1.91), stay hospital days (17.4±3.5 vs. 19.9±5.7), total hospitalization expenses (2.10±0.81 vs. 25.3±0.85), and unscheduled emergency admission rate (6.67% vs. 26.67%). There were some indicators higher than the control group: KPS score (75.33±10.74 vs 67.33±11.43) and appointment visit rate(100% vs. 90%). The difference is statistically signifcant (P＜0.05). Conclusions Special Disease Nurse play a leading role in the implementation of case management in PTBD patients with malignant obstructive jaundice is conducive to saving medical resources and improving the quality of life of patients. It is worth popularizing for reference and further study.

Special Disease Nurse; Case management; Malignant obstructive jaundice; Interventional therapy; Percutaneous transhepatic biliary drainage; Nursing

2015-09-23）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.012

湖南省科学技术厅基金资助项目（2014TZ2017）

410005 长沙，湖南省人民医院介入血管外科

莫伟,秦月兰,阳秀春,等.专病护士主导的恶性梗阻性黄疸PTBD患者个案管理效果评价[J/OD].中华介入放射学电子杂志,2015,3(4)：218-221.