临床药师以药品不良反应监测为切入点开展药学服务的体会

熊汉申 张引兰 张兆利 燕 丹

·经验交流·

临床药师以药品不良反应监测为切入点开展药学服务的体会

熊汉申 张引兰 张兆利 燕 丹

本文结合临床药师开展药品不良反应监测的工作实践, 总结本院开展药学服务的内容、方法。临床药师可以从药学信息咨询服务, 参与临床会诊、药学查房, 抗菌药物合理使用、中药注射剂安全使用等方面开展药学服务工作。把握好药学服务工作的切入点, 临床药师能为临床提供多种形式的药学服务, 促进临床合理用药。

临床药师；药品不良反应；药学服务

临床药师走出病房, 到临床参与治疗, 确实需要临床用药知识的积累和观念上更新的过程, 因此要尽快地深入临床,就必须讲究方式方法, 寻找合适的切入点就显得尤为重要［1］。本人结合本院开展药品不良反应(ADR)监测的工作实践, 总结临床药师开展药学服务的内容、方法, 探索本院药学工作模式转型和药师职能转变的切入点。现报告如下。

1 本院开展ADR监测的工作实践

1.1 ADR报告收集情况 2006～2013年本院共上报有效ADR报告302例。见表1。

表1 ADR报告数量和上报情况(n)

1.2 ADR可疑药品相关性

1.2.1 可疑药品的药理分类 引起ADR的药品种类主要以抗感染药、中药、消化系统为主, 引起ADR的药品种类及构成比见表2。

表2 引起ADR的主要药品种类及构成比(n, %)

1.2.2 引起ADR的给药途径分类 静脉滴注给药方式发生的ADR位居第1位, 引起ADR的给药途径分布见表3。

表3 引起ADR的给药途径分布(n, %)

1.3 ADR临床表现 引起新的严重的ADR的药品种类见表4。

表4 引起新的严重的ADR的主要药品种类(n)

2 临床药师开展药学服务工作的切入点

2.1 加强ADR宣传工作, 提高用药风险意识 本院于2006年开始ADR监测与报告工作。通过各种形式的宣教, 提高全体医务人员对ADR监测工作重要性和意义的了解, 掌握ADR报告程序、报表的填写、不良反应因果关系分析及合理用药等。随着工作的不断深入, ADR监测工作逐渐走上正轨。根据表1数据ADR上报例数逐年增加, 质量也不断提高。

2.2 提供药物咨询服务, 开展治疗前前瞻性监测

2.2.1 开展药学信息咨询服务 临床药师在治疗前前瞻性监测的主要专业作用是预防ADR的发生。对于患者, 临床药师应主动介绍ADR的相关知识, 对药品说明书中所列ADR用通俗易懂的语言向患者传达。在介绍的同时, 还应指导患者如何正确使用药物, 避免一些ADR, 提高自我保护能力［2］。例如用激素类药物治疗妇科内分泌疾病时, 患者担心引起体重增加, 临床药师应向患者详细解释雌孕激素相关知识。当患者需要退药时, 要求医生填写可疑的ADR。将患者因用药后发生ADR的退药事件与填写ADR报表捆绑在一起,为ADR监测开辟了一条新的思路。

2.2.2 提供医护人员相关用药知识 临床药师可充分利用互联网、专业期刊、专著等多种渠道收集各种资料和文献,为满足医护人员的用药信息需求, 提供前沿的、权威的用药信息服务。同时结合本院用药及其ADR临床表现, 为自己积累经验。以此为切入点, 发挥专业特长, 取得医护人员的信赖。

2.3 开展ADR监测, 促进合理用药

2.3.1 参与临床ADR的诊断及处理 由于临床ADR上报滞后, ADR结果的判断仅以报告表的内容作为评价标准。为保证内容的真实、完整、准确, 鉴别ADR如同临床疾病鉴别诊断一样关键。ADR鉴别的标准是它的定义, 不包括非合格药品、非正常用法用量。根据表1数据, 非ADR报表的产生主要有以下原因：①非正常用法用量(包括给药滴速不适宜)下产生的ADR。②患者、医生因某些原因要求退药而虚假产生的ADR。医护人员怀疑发生ADR, 且ADR明显影响治疗或造成不良后果, 但不能明确是哪种药物引起, 遂请临床药师会诊, 帮助分析确定引发ADR的药物, 进而提供ADR处理措施和疾病治疗建议［3］。例如某患者因“呕血半天”入院, 行食管-胃底曲张静脉栓塞术+脾动脉部分栓塞术。术后6 h患者出现双目失明, 仅有光感。临床请临床药师会诊分析：考虑造影剂所致“皮质盲”。建议暂予对症、支持治疗, 密切观察病情变化。以碘伏醇引起双目失明(一过性)严重ADR上报。术后第3天, 患者视力逐渐恢复。

2.3.2 进行药学查房, 合理用药 临床药师走入病房了解ADR患者的临床表现、用药情况, 参与引起ADR靶药的判断、患者药物治疗方案的调整。监控ADR发生、发展和治疗转归等情况, 使临床监察药物不良反应与药学监护为一体［4］。例如某患者因慢性肝炎住院, 面部、颈部出现新的皮疹。停可疑过敏药物, 加抗过敏治疗。随后患者颜面部皮疹加重, 发热, 热峰38.9℃。行地塞米松抗过敏治疗2 d, 停还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰)、复方甘草酸苷(卫伊兴), 改为复方甘草酸苷(美能)。稍后皮疹有消退趋势, 伴瘙痒, 面部脱皮。但患者停用地塞米松治疗1 d后感全身瘙痒, 四肢远端再次在陈旧性皮疹基础上出现新鲜皮疹, 部分皮疹有脓包疹样改变。查血提示嗜酸性粒细胞明显增高, 考虑与过敏有关。临床药师参与查房分析：①患者药物疹的可能性很大。②停可疑过敏药物后, 患者颜面部皮疹继续加重。说明皮疹与之关系不大。③停阿拓莫兰、卫伊兴改为美能并用地塞米松治疗, 虽然皮疹有消退趋势, 但再次出现新鲜皮疹。说明引起ADR的靶药仍存在。而卫伊兴和美能实际是一种药: 复方甘草酸苷。建议医师以卫伊兴或美能引起皮疹ADR上报。

2.3.3 加强患者用药教育 药师查房时发现, 很多患者对用药缺乏正确的认识, 多种药物同时服用、不遵医嘱随意更改服药剂量、慢性病患者服药依从性差等现象经常发生［5］。例如：菌群失调患者将双歧杆菌乳杆菌三联活菌片与抗菌药物同时服用。临床药师采取对患者进行用药教育, 指导患者正确使用药物, 配合临床治疗, 最大限度发挥药物的治疗作用并最大程度减少ADR的发生, 取得最好的临床疗效。

2.3.4 参与处理药学不良事件 近年来, 药源性损害事件不断发生, 造成医疗纠纷, 甚至酿成医疗事故。药学不良事件的特点：①异常症状造成患者严重不适或损伤, 导致患者及其家属对治疗不满, 进而可能发展为医患纠纷；②患者同时患多种疾病, 病情复杂, 使用药物众多, 导致医师难以判断异常症状是否为药物所致、为何药物所致。例如某患者因犬咬伤注射人用狂犬病疫苗后1 h左右双眼模糊、流泪, 夜里发现右侧脸颊无力。患者以注射狂犬病疫苗引起右侧面瘫为由投诉。临床药师首先了解患者病史, 查找与右侧面瘫出现可能有关的患者疾病和病理生理情况, 以确定是否为疾病进展所致或与其有关。其次分析所有药物, 特别是与右侧面瘫出现有一定时间关系的药物, 以判断是否与药物有关。最终以新的ADR上报, 并对患者进行相关宣传、解释工作, 较圆满的化解了医患纠纷。其间因患者自诉是狂犬病疫苗注射后出现此类反应, 由于目前尚无此类并发症报告, 难以确定二者之间有无合理时间关系, 经过临床药师对填写原则的解释, 医师与药师达成共识, 在备注中加以特别说明, 以避免产生误会。

2.4 关注注射剂特别是中药注射剂的安全性 根据表4数据, 要警惕中药注射剂的严重ADR。根据表3数据, 本院静脉输液药物较多。提示静脉注射给药安全风险较高, 应加强对注射剂使用的监管, 逐步改变部分患者对注射剂的心理依赖。严格按药品说明书正确配制和使用, 对于减少ADR的发生非常重要。如临床未按乳酸左氧氟沙星说明书要求的静脉滴注时间规定使用, 而上报ADR报表临床药师核实后未上报。同时整理说明书及相关资料, 发放并建议护士按照说明书要求的静脉滴注时间规定使用。但由于医师和护士的用药习惯, 要做到完全符合药动学的要求比较困难。

2.5 关注抗菌药物的合理应用 根据表2数据, 引起ADR的药品种类以抗感染药为主。根据表4数据, 要警惕抗感染药物的新的严重的ADR。本院将抗菌药物作为重点监控药品,规定凡涉及抗菌药物的ADR必须上报。

2.6 加强与护理人员的沟通合作, 共同解决药物治疗中的问题 护师是药物治疗的执行者, 在发挥药物最佳疗效和减少ADR方面起着重要作用。但在查房中发现护师执行医嘱过程中在药物使用方法的细节上不够规范, 存在一定的随意性［6］。临床药师通过帮助解决药品使用和配制中出现的问题,加强与护士的交流。既宣传了用药知识, 也让护士看到了临床药师的优势所在, 使他们在遇到用药问题时会想到向临床药师咨询。例如护士发现肌酐葡萄糖注射液和脂溶性水溶性维生素配伍后, 呈黄色浑浊状态。临床药师通过查资料, 未发现肌酐葡萄糖注射液可以作为普通溶媒使用的依据, 告知护士配伍溶液的相关知识。护士和医生采纳了建议, 不再将两药配伍使用。

临床药师下到临床只是跨出了临床药学的第一步。临床药师要在临床实践中不断探索药学服务新的切入点, 不同专科的临床药师要组成知识互补的团队, 发挥药学专业专长,掌握用药相关的最新信息和理论, 积极与医师和护士沟通交流, 融入医疗团队中, 发挥促进合理用药的作用［7］。

［1］ 王庆.药师在药品不良反应报告与监测中的作用分析.临床医药文献电子杂志, 2014(3):369, 371.

［2］ 杜瑜, 王美芳, 王晓贤.临床药师在药品不良反应监测中的专业作用.海峡药学, 2011, 23(1):153-154.

［3］ 邓永坤, 袁芳, 高联通, 等.临床药师参与药品不良反应相关会诊3 例案例分析.中国药房, 2012, 23 (22):2105-2107.

［4］ 杨长春, 韩盈, 白皛, 等.老年患者感染特点及抗菌药物的合理应用.中华医院感染学杂志, 2010, 20(14):2125-2126.

［5］ 王娜, 仵文英, 张抗怀.消化内科临床药师工作探讨.西北药学杂志, 2012, 27(2):177-179.

［6］ 李明珍, 范洁, 黄小萍.临床药师在肿瘤妇科开展药学监护工作的实践和体会.安徽医药, 2012, 16(4):542-543.

［7］ 杨思芸, 赵光凤, 李胜前, 等.临床药师开展药学服务的切入点分析.药学服务与研究, 2012, 12(3):185-188.

Experience by clinical pharmacist in carrying out pharmaceutical service through adverse drug reaction monitoring as breakthrough point

XIONG Han-shen, ZHANG Yin-lan, ZHANG Zhao-li, et al.

Department of Pharmacy, Nanjing Affiliated Second Hospital of Southeast University, Nanjing 210003, China

【Abstract】 Work content and method of pharmaceutical service in our hospital were summarized in accordance with practices of adverse drug reaction monitoring conducted by clinical pharmacist in this paper.Pharmaceutical service can be conducted by clinical pharmacist through aspects of pharmaceutical information counseling, participating in clinical consultation and pharmacy ward rounds, rational usage of antibacterial agents, and safe application of traditional Chinese medicine injection.Fully grasping of breakthrough point in pharmaceutical service, clinical pharmacist can provide multiform clinical pharmaceutical service and accelerate rational drug use.

Clinical pharmacist; Adverse drug reaction; Pharmaceutical service

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.191

2015-03-13］

210003 东南大学附属南京第二医院药学部