缺血性脑血管病合并血脂异常患者全脑血管造影特点分析

陈淑媛，杜大勇，许 航，张红梅 (天津港口医院，天津 300456)

缺血性脑血管病是现今威胁人类健康的常见病和多发病，具有高发病率、高病死率、高复发率及高致残率的特点。血脂异常是缺血性脑血管病的常见危险因素之一。全脑血管造影可清晰地显示颅内外动脉狭窄的部位、程度及侧支循环建立情况，是判断脑血管病变的金标准。笔者对206 例缺血性脑血管病患者的全脑血管造影检查进行分析，以探讨缺血性脑血管病合并血脂异常患者全脑血管造影的特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象:选择天津港口医院2005 年12 月～2012 年11 月，对临床确诊为缺血性脑血管病行全脑血管造影检查的患者206 例。入选标准:符合缺血性脑血管疾病的诊断要点［1］，且均经头颅CT 和(或)MRI 检查。

1.2 排除标准:患有1 型糖尿病者;接受过脑动脉狭窄支架置入手术者;颅内占位、脑实质内出血和/蛛网膜下腔出血者;昏迷患者;有严重心、肺、肾、肝等功能不全者;造影剂过敏者;有严重出血倾向者;有其他脑血管造影禁忌者;患者或家属不同意者。

1.3.1 研究方法:所有患者均于入院次日凌晨空腹采血，测定血常规、肝肾功能、血糖、血脂等，血脂检测包括:总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten－cholesterol，LDL－C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein－cholesterol，HDL－C)和三酰甘油(triglyceide，TG)。根据血脂测定结果，参照2007 年中国成人血脂防治指南标准［2］将TC≥6.22 mmol/L、LDL－C≥4.14 mmol/L、HDL－C ＜1.04 mmol/L、TG≥2.26 mmol/L 诊断为血脂异常。206 例患者158 例合并血脂异常，定为异常组，48 例无血脂异常，定为对照组。对两组患者行全脑血管造影检查，分析其颅内外血管特点。两组在性别、年龄、是否合并2 型糖尿病和高血压病方面比较，差异无统计学意义(均P ＞0.05)。异常组脑梗死发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

1.3.2 造影方法:应用荷兰飞利浦公司生产的FD－20 C 型臂血管造影系统，MarkV Provis 高压注射器，使用非离子型造影剂(欧乃派克300 g/L)。所有患者于术前10 min 行碘过敏试验，阴性者继续手术。采用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，用超滑导丝导引5F 猪尾导管和5F 单弯导管，将导管头端分别置于主动脉弓、右左颈总动脉、左右锁骨下动脉近端，行主动脉弓及全脑血管造影。对可疑病变部位行放大及多角度投照造影［3］。

1.3.3 血管狭窄程度判定:按照北美症状性颈动脉狭窄试验法(NASCET)计算狭窄率，狭窄率(%) =(狭窄远端正常血管内径－狭窄部位最小径)/狭窄远端正常血管内径×100%。测量结果分如下4 种:正常:无狭窄;轻度狭窄:狭窄率＜50%;中度狭窄:狭窄率为50%～69%;重度狭窄及闭塞:狭窄率为70%～100%。参照冠状动脉病变将弥漫性病变界定为以下3 种情况［4］:病变长度≥20 mm;1 支血管多处病变;血管全程或大部分纤细、僵硬或明显迂曲，呈松散弹簧状。

表1 两组一般情况比较

表1 两组一般情况比较

注:与对照组比较，①P ＜0.05，②P ＞0.05

组别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) 脑梗死例(%) TIA 例(%) 2 型糖尿病例(%) 高血压例(%)异常组 158 76/82② 61.15±4.18② 103(65.19)② 55(34.81)① 64(40.51)② 104(65.82)②对照组 48 27/21 61.61±3.25 22(45.83) 26(54.17) 18(37.50) 34(70.83)t 或χ20.98 0.70 5.78 0.14 0.42

1.4 统计学分析:用SPSS 12.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t 检验，计数资料分析比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血管病变程度比较:两组患者中出现血管狭窄的患者比例血脂异常组明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.27，P ＜0.05)，其中异常组中重度狭窄和闭塞的患者明显多于对照组(χ2=4.65，P ＜0.05)。见表2。

2.2 两组患者在造影血管病变分布上比较:两组患者共发现血管病变394 处，其中，异常组230 处，对照组164 处。无论患者是否合并血脂异常，各段血管狭窄比例在两组间比较无明显统计学差异(P ＞0.05)，且均以颅内血管及前循环血管病变为主，颅内动脉及前循环狭窄的发生率均明显高于颅外动脉及后循环狭窄的发生率，两组患者比较差异无统计学意义(P＞0.05)，最易受累血管为大脑中动脉。见表3、4。

表2 血管病变程度比较［例(%)］

表3 血管病变分布［例(%)］

表4 血管病变分布［例(%)］

2.3 两组患者在造影血管病变程度及侧支循环代偿方面比较:两组患者共发现有血管病变的患者184 例，其中，血脂异常组145 例，对照组39 例，在是否为弥漫性病变及有无侧支代偿方面差异均有统计学意义，异常组以弥漫性血管病变和无侧支血管代偿为主，而对照组以非弥漫性血管病变和有侧支血管代偿为主;虽然两组患者均以多支血管病变为主，但差异无统计学意义(χ2=0.07，P ＞0.05)。见表5。

表5 两组在血管病变程度部位和范围比较［例(%)］

3 讨论

随着人们生活水平的不断提高和人口老龄化问题日益严重，心脑血管疾病的发病率呈逐年上升趋势。而心脑血管疾病的发病目前认为最主要的原因为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是年龄、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等多因素共同作用的结果。高脂血症在其中占有重要地位，是脑梗死发病及复发的重要因素［5］。动脉粥样硬化的形成有两个关键步骤:一是内皮细胞受损;二是脂质的氧化、聚集。LDL－C 通过被氧化修饰成氧化低密度脂蛋白抗体(oxidized lowdensity lipoprotein，ox－LDL)，刺激内皮细胞损伤及炎细胞侵润。巨噬细胞吞噬ox－LDL 而形成泡沫细胞，泡沫细胞聚集成为粥样斑块。泡沫细胞死亡后释放脂质，增加斑块脂质含量，使斑块稳定性降低，并可进一步促进单核细胞的活化，使易损斑块更不稳定。同时，TG 可加速动脉内膜深层的脂肪变性;还具有促凝作用，可激活外源性凝血系统;抑制纤溶酶原激活物抑制剂从而抑制纤溶系统，增加血液黏滞度［6］。以上机制参与了动脉粥样硬化的形成和脑梗死的发生。HDL－C 可将血液及周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)中的胆固醇转运回肝脏代谢成胆汁酸从胆道排泄，或代谢成游离胆固醇进行再循环。同时，HDL 还具有抗氧化、抗炎症、抗血栓形成的作用，能修复破损的血管内皮细胞，使血管恢复弹性，因此，HDL－C 被视为动脉粥样硬化的预防因子，与缺血性脑卒中呈显著的负相关。

国外有研究发现［7］，TG 升高和HDL－C 降低是动脉粥样硬化的独立危险因素。国内也有研究证实［8］，随TC、TG、LDL－C 升高及HDL－C 降低，动脉粥样硬化程度，包括血管狭窄程度及不稳定斑块的发病率呈加重趋势，脑梗死发病率明显升高。刘国荣等关于血脂与动脉狭窄的关系研究也显示［9］，HDL－C 对脑动脉尤其是前循环血管有保护作用，HDL－C 水平越高，发生脑动脉狭窄的可能性越小，而TC、TG、LDL－C 与脑动脉狭窄的关系尚不能肯定。虽然血脂的不同成分在动脉粥样硬化中的作用以及相关性尚存在争议，但研究普遍认为，血浆TC 水平升高，尤其是LDL－C 的升高是动脉粥样硬化发生的重要原因［10］。

本研究对206 例缺血性脑血管病患者行全脑血管造影检查，其中合并血脂异常者158 例，无血脂异常者48 例。两组患者共发现血管狭窄394 处，其中，异常组230 处，对照组164处，各段血管狭窄比例在两组间比较无明显统计学差异，均以颅内血管及前循环血管病变为主，最易受累血管为大脑中动脉。血脂异常组出现血管狭窄的患者145 例(91.77%)明显高于对照组39 例(81.25%)，其中异常组中重度狭窄和闭塞的患者112 例(70.89%)明显多于对照组26 例(54.17%)，差异有统计学意义。在出现血管狭窄的患者中两组均以多支血管病变为主，异常组以弥漫性血管病变89 例(61.38%)和无侧支血管代偿74 例(51.03%)为主，而对照组以非弥漫性血管病变29 例(74.36%)和有侧支血管代偿27 例(69.23%)为主。提示血脂异常不能改变血管动脉粥样硬化好发部位，但可以加重动脉粥样硬化的程度，影响侧支循环的建立与开通，改变预后。

［1］ 吴 江.神经病学［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，2011:155－170.

［2］ 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(5):390.

［3］ 姜卫剑，王拥军，戴建平.缺血性脑血管病血管内治疗手册［M］.北京:人民卫生出版社，2004:29－31.

［4］ 张 弢，刘宏斌，巩维如，等.2 型糖尿病病程与冠心病病变程度的相关性分析［J］.中国康复理论与实践，2008，14(2):173.

［5］ 马亚丽.脑梗死复发的危险因素分析［J］.吉林医学，2012，33(5):43.

［6］ 索志明，许海燕.我国血脂异常防治的进展和未来展望［J］.中华老年心脑血管病杂志，2011，4(8):214.

［7］ Araki Yoshihiro，Kumakura Hisao，Kanai Hiroyoshi，et al.Prevalence and risk factors for cerebral infarction and carotid artery stenosis in peripheral arterial disease［J］.Atherosclerosis，2012，223(2):473.

［8］ 谢 坚，章成国，邵 燕，等.血脂、颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病的关系［J］.中华脑血管病杂志，2008，2(4):193.

［9］ 刘国荣，李月春，张京芬，等.缺血性脑血管病颅内动脉狭窄的危险因素［J］.中华神经科杂志，2003，36(5):363.

［10］ 芦 琳，杨健军，张甦颖，等.老年高血压并发脑梗死患者凝血、抗凝、纤溶系统功能改变及意义［J］.实用老年医学，2008，22(1):21.