妊娠合并甲状腺机能亢进症的临床分析及护理

雷友金，丘文君，郑 瑛，孙晓峰 (.广州中医药大学第一附属医院产科，广东 广州 50450;.广东省妇幼保健院产科，广东 广州 5000)

育龄妇女在妊娠期间的甲状腺机能，发生的一系列重要而且可逆的变化，而这是一种正常的妊娠生理状态的变化。如果孕期甲状腺机能持续异常，则容易增加妊娠不良结局和并发症的发生。未控制的甲状腺机能亢进症(甲亢)使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长受限、足月小样儿等的危险性增高［1］。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结局。目前丙硫氧嘧啶(PTU)被推荐为妊娠合并甲亢治疗的一线用药。本文回顾分析2011 年10 月～2014 年10 月在我院产检并住院分娩的54 例妊娠合并甲状腺机能亢进症孕妇的相关临床资料，观察相关妊娠及围产儿结局，并进行相关比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2011 年10 月～2014 年10 月期间在广州中医药大学第一附属医院产科系统产检并住院分娩的54 例甲状腺机能亢进患者，年龄23 ～37 岁，平均年龄28.73 岁;高龄孕妇4 例;平均孕周39 周。孕期产检发现甲亢12 例;孕前甲功异常42 例，平均甲功异常病史2.3 年。所有经诊断为甲亢的孕妇列入高危妊娠管理，并予丙硫氧嘧啶治疗，定期监测甲状腺功能，根据甲功水平调整药物剂量。

1.2 诊断标准:甲状腺机能亢进的诊断标准参照《中华妇产科学》第2 版;2012 年6 月至今则参照2012 年中华医学会内分泌学分会及中华医学会围产医学分会联合编撰的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。

1.3 检测方法及分组:采用全自动电化学发光免疫分析系统，定期检测妊娠期甲功异常者的血清促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)。新生儿出生后24 小时内取静脉血检测血清促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)。随机抽取同期住院的60 例甲功正常者为对照组，对比其妊娠结局及产科相关并发症等情况。根据终止妊娠前4 周内孕妇口服丙硫氧嘧啶的剂量不同，观察新生儿出生后甲状腺素水平的情况。

1.4 统计学处理:用Excel 工具的统计分析数据功能，计量资料用均数±标准差表示，两样本间比较采用t 检验，多样本间比较采用方差分析，计数资料采用卡方检验，P ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠合并甲状腺机能亢进症的患病率:2011 年10 月至2014 年10 月，广州中医药大学第一附属医院产科28 周后住院分娩总数7898 例，其中妊娠合并甲状腺机能亢进54 例，患病率0.68%。详见表1。

2.2 妊娠合并症、并发症及结局:妊娠合并甲状腺机能亢进合并症、并发症及妊娠结局情况:妊娠期糖尿病4 例，发病率7.4%;胎膜早破8 例，发病率14.8%;产后出血4 例，发病率7.4%;早产12 例，发病率22.2%;剖宫产30 例，发病率55.5%。其中早产发生率与正常对照组相比较，P 值＜0.05，差异有统计学意义。详见表2。

表1 2011 年10 月～2014 年10 月妊娠合并甲亢患病率

表2 妊娠相关合并症、并发生及结局分析［例(%)］

2.3 新生儿结局:妊娠合并甲状腺机能亢进孕妇分娩的新生儿平均体重为3.139 kg。低出生体重儿1 例，新生儿并发症:新生儿感染6 例，发病率11.1%;心肌损害10 例，发病率18.5%;病理性黄疸10 例，发病率18.5%。根据孕期每日口服丙硫氧嘧啶剂量的不同，观察新生儿出生后48 h 内甲状腺激素水平的情况(见表3)，比较发现未治疗组与各治疗组间新生儿TSH 的水平均有统计学差异，P ＜0.05。50 mg 组与其他治疗组相比较，新生儿TSH 水平也有统计学差异，P ＜0.05。

表3 不同剂量的丙硫氧嘧啶片对新生儿甲状腺激素水平的影响s)

表3 不同剂量的丙硫氧嘧啶片对新生儿甲状腺激素水平的影响s)

①为各治疗组与对照组比较，P ＜0.05;②为50 mg 组与其他治疗组比较，P ＜0.05

组别 TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)未治疗组4.17 3.89±19.0 650 mg PTU 组 17.83① 4.27±18.98 100 mg PTU 组 32.65①② 5.07±16.52 大于100 mg PTU 组 37.88①②4.291 1.75

3 讨论

据报道，妊娠合并甲状腺机能亢进症流行率约为0.2%［1］，本次研究中发现，我院近3 年来妊娠合并甲亢患病率每年呈上升趋势，总患病率0.68%。妊娠早期，由于滋养细胞分泌较高的人绒毛膜促性腺激素从而影响下丘脑－垂体－甲状腺轴异常，引起血清学一过性的甲亢。妊娠可以耐受轻度甲亢，但中度、重度的甲亢及未予控制的甲亢，孕妇流产率、妊娠期高血压疾病发生率、早产率、足月小样儿发生率和围生儿病死率增高［2］。本文研究发现甲亢组早产发生率比正常对照组明显增高，差异有统计学意义。然而，早产机制尚未阐清，经大量的科学研究表明，其原因可能是由于炎性反应及应激反应，下丘脑－垂体－肾上腺轴及性腺在早产机制发生中具有重要推动作用［3］，而甲状腺素的生理作用是加快营养代谢及增强应激反应，这点是否参与早产机制发生尚无定论。总之，妊娠合并甲状腺功能亢进症的孕妇孕期应尽早治疗，并在短时间内使甲状腺机能恢复正常。用药期间，嘱患者严格按时定量服用药物，不可擅自减药或停药，并向患者阐述药物的代谢规律，取得其配合。用药后密切观察患者病情变化，包括安静时脉率、脉压、震颤、食欲及精神改变等症状和游离T4、T3等指标。指标是维持血清FT4 在正常值的上1/3 范围，保证母体及胎儿的健康。

妊娠合并甲状腺机能亢进症的治疗首选药物治疗(ATD)，目前药物主要有两种，包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。两者胎盘通过率有明显差异，据实验研究报道，PTU胎盘通过率低于MMI，PTU 通过胎盘的量是MMI 的1/4［4］。还有报道显示，MMI 可能导致胚胎发育不良。所以目前建议PTU为妊娠合并甲状腺机能亢进症的一线用药，当甲亢控制欠理想时可联合使用MMI。甲亢治疗目标是使用最小剂量的抗甲状腺药物使甲状腺机能恢复正常。本文通过统计终止妊娠前4周孕妇口服PTU 剂量的不同，观察其新生儿出生后48 小时内甲状腺功能的不同，结果显示:TSH 水平组间比较存在统计学差异，未服药治疗组其新生儿出生后48 小时内TSH 水平显著低于其余各组水平。而FT3、FT4组间比较无统计学差异。这表明，终止妊娠前服用药物的剂量可能对新生儿TSH 影响较大，对游离甲状腺素水平影响较小。这可能与游离甲状腺素的低胎盘通过率有关。而新生儿TSH 水平随着孕妇孕期口服PTU 剂量的增加而上升，应注意加强新生儿护理，密切观察新生儿生命体征、给予新生儿保暖，注意进一步对新生儿进行先天性甲减的筛查，有异常情况应立即报告医生以及时预防和治疗。

总之，妊娠合并甲状腺机能亢进症的患者要尽早控制病情，给予ATD 治疗，可减少早产并发症的发生，并且尽量用最小剂量的丙硫氧嘧啶使甲状腺机能恢复正常。使用较大剂量的丙硫氧嘧啶时，用药期间加强药物护理，用药后密切观察病情变化、加强新生儿护理，注意进一步对新生儿进行先天性甲减的筛查，及时发现，及早治疗，以确保母婴安全。

［1］ 王清图.产内科疾病的诊断与治疗［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，2013:229.

［2］ 许小凤，朱艳芳.甲状腺机能异常与妊娠结局相关性中西医研究进展［J］.湖北中医药大学学报，2013，15(3):71.

［3］ 王凤英.早产的免疫内分泌调节［J］.国外医学妇产科学分册，2001，28(3):142.

［4］ 单忠艳，滕卫平.甲状腺疾病与妊娠［J］.国际内分泌代谢杂志，2006，26(5):295.