单纯型舌下腺囊肿改良袋形治疗的临床效果分析

万志群

舌下腺囊肿是唾液腺的黏液囊肿，因舌下腺位于口底黏膜下，有8~20个腺小叶及导管，位置表浅，导管可直接开口于口底黏膜，故易于罹患囊肿[1-2]。舌下腺囊肿最常见于青少年，多为外渗性囊肿，临床上分为单纯型、口外型、哑铃型。单纯型为最典型的舌下腺囊肿类型，占大多数[3]。目前国内外治疗舌下腺囊肿的方法很多，基本为保守治疗和手术治疗两种。对于儿童和年老体弱者或有严重系统疾病等不能耐受手术以及双侧同时发病的患者一般选择保守治疗[4]。对于多次复发的大囊肿或保守治疗无效，具备手术适应证的一般选择手术治疗[5]。往往临床上还会遇到不愿意做大手术且又惧怕注射药物不良反应，或对手术有极高要求的患者，需要一种可以理解并接受的治疗方式。舌下腺囊肿的治疗方法有多种，传统袋形术操作简单，但术后复发率高，舌下腺及囊肿摘除术是所有的治疗方法中复发率最低的，但是风险也是最大的，容易出现术后并发症[6-7]。而改良袋形术在传统袋形术的基础上做了改进，最大限度地切除了突出的囊肿，使囊液流尽，填塞碘仿纱条最大限度地使囊壁与周围正常黏膜愈合，从而降低了复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年1月口腔颌面外科收治入院的口内单纯型舌下腺囊肿患者40例，其中男18例，女22例，年龄12~66岁；病程3个月~1年，左侧24例，右侧16例，囊肿最大者为4.5 cm×4.4 cm，最小者为1.5 cm×1.5 cm，表现为口底黏膜处有半透明或呈浅紫色的囊性肿物，突出表面，囊肿的表面只有薄层黏膜及囊壁，穿刺可抽出似蛋清样黏稠液体，淀粉酶试验阳性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术适应证和禁忌证 适应证：（1）口底舌下区囊性肿物，半透明或浅紫色，肿物直径>1 cm，穿刺抽出蛋清样黏稠液体；（2）术前检查无绝对手术禁忌证[8-9]。禁忌证：（1）全身性疾病及影响伤口愈合疾病不能耐受手术者：如严重自身免疫性疾病；严重心脏病如心肌梗死发作≤6个月；呼吸系统疾病如严重肺部感染，持续哮喘状态；糖尿病患者，血糖>11.1 mmol/L；出血性疾病，凝血机制异常等；（2）张口受限患者；（3）精神及心理异常者[10]。70周岁以上患者术前必须检查心脏彩超、心电图及肺功能、血气分析[11]。

1.3 手术方法 手术沿囊肿周围作12点缝合，先沿囊肿边缘与周围1 cm正常黏膜作6点均匀缝合（囊肿长径远中定位12点位置，沿顺时针方向取2点、4点、6点、8点、10点、12点），先不打结，见图1。尽量多地切除囊肿突起的黏膜和囊壁（图2），放尽囊液后结扎已经缝合的6点缝线，然后置入碘仿纱条（图3），塞紧后与周围正常黏膜间断缝扎6针（在上述已经缝合的两点中间位置），固定碘仿纱条，2周后拆除碘仿纱条及缝线。

图1 米字形缝合

图2 沿边缘切除

图3 碘仿纱条填塞

1.4 疗效判定标准 （1）术后囊肿消失，口底黏膜正常，舌活动自如，引流通畅，无异物感，患侧可触及舌下腺，经定期随访，舌下腺囊肿无复发者为治愈。（2）术后囊肿明显缩小，经挤压后可消失，舌活动自如，无异物感，患侧可触及舌下腺者为好转。（3）术后囊肿再形成，经挤压后不消失需再次治疗者为复发[12-13]。有效率=治愈率+好转率。

2 结果

改良袋形术治疗口内单纯型舌下腺囊肿患者40例，碘仿纱条去除后，囊壁上皮与周围正常口底黏膜基本愈合，随着时间的延长，愈合更牢固，正常口底黏膜取代了囊壁，颜色恢复正常。治愈34例（85.0%），好转5例（12.5%），治疗有效率为97.5%。经术后最长3年，最短半年随访，其中1例失访，随访后发现复发6例，复发率为15.0%，无其他术后并发症，口底黏膜颜色正常，舌活动自如，无异物感，可触及舌下腺，经检查舌下腺分泌功能正常，患者均比较满意。

3 讨论

手术治疗舌下腺囊肿是目前临床上最彻底有效的方法，具有疗程短、效果肯定等优点，对于经保守治疗无效或者潜突型混合型舌下腺囊肿效果显著[14]。但由于其成本高，风险大，而被许多患者拒绝接受。手术治疗是临床上治疗舌下腺囊肿最常用的方法。其中传统方法是手术切除舌下腺和囊肿，只有此方法才能起到根治效果，但因口底空间小，给手术治疗增加了很大的难度，同时舌下腺及导管的周围伴行着重要的神经血管，包括舌下动静脉、舌神经，术中损伤后会造成出血不易止、舌供养有限及舌体麻木不适、感染等症状及体征，而且因误扎颌下腺导管而导致诸多并发症，虽有改进但依旧损伤大、易出血[15-16]。颌下腺间隙感染发生于术后3~5 d，并向下扩至颌下；颌下腺导管损伤，易误扎、误断、误缝，甚至导致颌下腺炎症、狭窄、唾液潴留。口底黏膜疏松，切除的囊壁容易愈合，且囊肿表面囊壁不能完整切除，改良后的袋形术可以避免，但手术复杂。目前常用的手术主要有袋型缝合术与舌下腺腺体摘除术[17]。而其中腺体摘除术是最常使用的方法，对于囊肿较大或者复发的囊肿，应用较为广泛[18-19]。舌下腺囊肿的手术治疗方法还包括袋形术、改良袋形术、改良填塞术、加压包扎术等，这些改良术式的优点是微损伤、患者痛苦小，不需特殊设备仪器、便于开展，患者耐受性好，缺点是严格适应证，存在异物感、耐受的人群有限[20-21]。其实不管是如何治疗舌下腺囊肿，最好的治疗是在治疗舌下腺囊肿的同时能保留具有正常生理功能的舌下腺，且适用人群范围更广，笔者比较认同该观点。当然，本研究病例有限，并且都是首发病例，还需要进一步的积累和统计，不断完善改良袋形术。

[1]俞光岩.涎腺疾病[M].北京：人民卫生出版社，1995：71.

[2] Windisch G，Weiglein A H，Kiesler K.Herniation of the mylohyoid muscle[J].J Craniofac Surg，2004，15（4）：566-569.

[3] Zhao Y F，Jia Y，Chen X M，et al.Clinical review of 580 ranulas[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2004，98（3）：281-287.

[4] Mortellaro C，Dall'Oca S A，Castiglia A，et al.Sublingual ranula：a closer look to its surgical management[J].J Craniofac Surg，2008，19（1）：286-290.

[5] Roh J L.Primary treatment of ranula with intracystic injection of OK-432[J].Laryngoscope，2006，116（2）：169-172.

[6] Rho M H，Kim D W，Kwon J S，et al.OK-432 sclerotherapy of plunging ranula in 21 patients：it can be a substitute for surgery[J].A-JNR AM J Neuroradio，2006，27（5）：1090-1095.

[7] Nathan H，Luchansky E.Sublingual gland herniation through the mylohyoid muscle[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1985，59（1）：21-23.

[8]张兴，孟箭，司亚萌，等.舌下腺囊肿145例临床病例分析[J].口腔颌面外科杂志，2010，20（2）：121-123.

[9] Patel M R，Deal A M，Shockley W W.Oral and plunging ranulas：what is the most effective treatment[J].Laryngoscope，2009，119（8）：1501-1509.

[10] Kim P D，Simental A.Treatment of ranulas[J].Operat Tech Otolaryngol，2008，19（4）：240-242.

[11] Garofalo S，Briqanti V，Cavallaro S，et al.Nickel gluconate-mercurius heel-potentised swine organ preparations：a new therapeutical approach for the primary treatment of pediatric ranula and intraoral mucocelef[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2007，71（2）：247-255.

[12]丁晓勇，周杰，陈仙芝，等.舌下腺切除术的并发症及处理的临床回顾分析[J].临床口腔医学杂志，2010，26（7）：426-427.

[13] Kiesler K，Gngatsehka M，Ffiedfich G.Incidence and clinical relevance of herniation of the mylohyoid muscle with penetration of the sublingual gland[J].Eur Arch 0torhinolaryngol，2007，264（9）：1071-1074.

[14] Jain P，Jain R，Morton R P，et al.Plunging ranulas：highresolution ultrasound for diagnosis and surgical management[J].Eur Radiol，2010，20（6）：1442-1429.

[15] Huang S F，Liao C S.Transoral approach for plunging ranula--10-year experience[J].Laryngoscope，2010，120（1）：53-57.

[16] Samant S，Morton R P，Abroad Z.Surgery for plunging ranula：the lesson not yet learned[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（10）：1513-1518.

[17] Zhi K，Wen Y，Zhou H.Management of the pediatric plunging ranula：results of 15 years’clinical experience[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2009，107（4）：499-502.

[18] Watanabe K，Tomiyama S，Jinnouchi K，et al.Local injection of 0K-432 in the treatment of ranula：a case report[J].Ear Nose & Throat J，2002，81（2）：97-98.

[19] Slemp A E，Kirschner R E.Keloids and scars：a review of keloids and scars，their pathogenesis，risk factors，and management[J].Curr Opin Pediatr，2006，18（4）：396-402.

[20] Fukase S，Ohta N，Inamura K，et al.Treatment of ranula with in·tracystic injection of the streptococcal preparation OK-432[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112（3）：214-220.

[21] Zhao Y F，Jia J Y.Complication associated with sursical management of ranula[J].J Oral Maxillofac Surg，2005，63（1）：51-54.