面部原发性皮肤γ/δT细胞淋巴瘤一例

陈敬德，杜 华，罗 洋，何春峰，宋凡君，辛 晴

面部原发性皮肤γ/δT细胞淋巴瘤一例

陈敬德，杜 华，罗 洋，何春峰，宋凡君，辛 晴

A case of primary cutaneous γ/δ T cell lymphoma in the face

淋巴瘤，T细胞，原发性

临床资料

图1 原发性皮肤γ/δT细胞淋巴瘤患者面额部皮损

患者，男，59岁，农民。因面颈部斑块、结节、溃疡伴疼痛，间断发热2个月，于2015年6月就诊。6个月前，无明显诱因患者左侧面颊部出现散在黄豆大小红色结节，皮损不断增多、增大形成斑块，并逐渐蔓延至右侧面颈部，部分皮损破溃形成溃疡伴疼痛。在当地医院按湿疹给予药物治疗（具体不详），疗效欠佳；近2个月皮损加重并出现间断发热（体温最高39℃，呈不规则热），右侧面颊皮损肿胀挤压致右眼睁眼困难。患者自发病以来精神差，食欲渐差，睡眠好，二便正常，体重未见明显变化。既往有高血压病病史6年，间断服用降压药物（具体药物及剂量不详），目前血压控制平稳。否认特殊物质接触史及药物过敏史。育有2子1女，配偶及子女均体健，个人史及家族史无特殊。系统查体：心、肺检查未见异常，肝、脾肋下未触及。鼻腔未见异常，副鼻窦区无压痛，浅表淋巴结未触及增大。皮肤科情况：双侧面颊部、右耳后多发性大小不等、形状不规则的浸润性红色结节和斑块，部分皮损表面潮湿、糜烂，有少量浆液性及血性渗出物和结痂（图1）。实验室检查：血、尿、粪常规，生化，红细胞沉降率检查无异常；胸部X线、心电图、腹部多谱勒超声、胸腹部CT检查均无异常；EB病毒检测（-）；骨髓穿刺涂片细胞形态学检查未见明显异常。浅表淋巴结彩色多谱勒超声示：双侧颌下、颈部、腋窝淋巴结增大（1.3 cm×0.5 cm），双侧腹股沟淋巴结可见。右耳后皮损组织病理示：表皮坏死（组织层次不清），真皮血管周围及皮下脂肪组织中见小圆形和中等大圆形的肿瘤细胞浸润，细胞无异型性，未见到明显病理性核分裂像 （图2）。免疫组化染色示（图3）：上皮成分（表皮及皮肤附属器）CKp（+），圆形肿瘤细胞CD3（+）、CD8（+）、CD56（++）、CD20（-）、CD4（-），Ki67＞40%阳性，粒酶B（+），穿孔素散在（+），TIA-1（+）。特殊染色：PAS染色（-）、抗酸染色（-）。根据右耳后皮肤形态学改变结合免疫组化染色，病变符合皮肤T细胞淋巴瘤。结合临床诊断为原发性皮肤γ/δT细胞淋巴瘤。患者转入本院血液科住院治疗，给予VELP （长春新碱、依托泊苷、门冬酰胺酶、泼尼松）方案化疗，疗程顺利，患者左侧面颊皮损较前略缩小，后由于经济原因放弃治疗，失访。

图2 原发性皮肤γ/δT细胞淋巴瘤患者皮损组织病理（HE染色）

讨论

皮肤γ/δT细胞淋巴瘤是起源于γ/δ T细胞的一组EB病毒阴性的皮肤外周T细胞淋巴瘤，是一种罕见的高度恶性肿瘤。在2005年WHO-EORTC皮肤肿瘤病理学和遗传学最新分类中作为暂定类型，约占皮肤T细胞淋巴瘤的5%[1]。临床上呈现侵袭性进程，进展迅速，病死率高，生存时间约为15个月。皮肤损害主要发生于上、下肢，偶或泛发，累及躯干，常表现为蕈样肉芽肿样斑块、皮下结节或溃疡性肿瘤。临床早期诊断依靠皮损外观比较困难，有时发疹前数月或数年出现顽固而持续的瘙痒，药物治疗效果欠佳，但有少数患者不痒或不经常瘙痒，临床表现类似神经性皮炎、脂溢性皮炎、播散性湿疹、扁平苔藓、毛发红糠疹、皮肤异色病、多形红斑、鱼鳞病等，给早期诊断带来了一定的困难，所以本例患者早期在当地医院被误诊为“湿疹”。该类疾病的诊断一定要结合组织病理及免疫组化染色，其组织病理可见3种主要的组织学模式：亲表皮型、侵犯真皮和（或）皮下脂肪组织型。在患者的不同病灶或同一病灶中常常可见到一种以上的组织病理学模式[2]。肿瘤细胞常呈中等或大细胞形状，染色质粗燥、团块状。具有泡状核和显著核仁的原始细胞少见。凋亡和坏死常见，常侵及血管。肿瘤细胞免疫表型特点：CD3（+）、CD2（+）、CD5（-）、CD7（±）、CD56（+）。通常缺乏CD4和CD8，仅部分表达CD8。细胞毒蛋白TLA-1、粒酶B和穿孔素强表达。EB病毒一般阴性[3]。而本例患者疾病呈侵袭性过程，CD4（-）、CD8（+）细胞散在阳性、CD3（+）、CD56强阳性，同时EBER（-），病变始终以面颊部皮肤为主，未累及鼻部等其他器官。结合临床表现、组织病理学和免疫组化染色的结果，最终诊断为非霍奇金淋巴瘤——皮肤γ/δT细胞淋巴瘤。

目前该病的主要治疗方法常采用联合化疗，如COPP(环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼和泼尼松)或MOPP（氮芥、长春新碱、泼尼松、丙卡巴肼）、CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松）等。随着对抗肿瘤免疫机制的深入了解和原发性皮肤γ/δT细胞淋巴瘤生物学特性的研究，肿瘤的免疫生物治疗如细胞因子疗法、单克隆抗体疗法、肿瘤疫苗治疗等已取得很大的发展[4]。但如果患者表现出对化疗极不敏感的情况，即化疗仅能获得短暂的部分缓解，而后迅速进展，且病灶累及更广的范围，则多提示预后不良。

[1] Ralfkiaer E, Wollf-Sneedorff A, Thomsen K. T-cell receptor gamma

delta-positive peripheral T-cell lymphomas presenting in the skin:a clinical.histological and inanunophenotypie study [J]. Exp Dermatol, 1992,1(1):31-36.

[2] 赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京:江苏科学技术出版, 2010:1682-1684.

[3] 廖松林. 译. WHO皮肤肿瘤病理学和遗传学 [M]. 北京:人民卫生出版社, 2006:210-212, 218.

[4] 梁洁, 杨慧兰, 王俊杰, 等. 面部原发性皮肤T细胞淋巴瘤1例 [J].中国皮肤性病学杂志, 2005, 12(19):746-748.

（本文编辑 祝贺）

提高梅毒检测质量 控制梅毒疾病传播

今年6月，为进一步控制艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播，率先消除儿童新发感染，卫生和计划生育委员会决定自2015年起在全国全面开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作。由于梅毒在早期阶段可实现治愈，尽早进行梅毒筛查和诊断，及早预防和治疗，对尽早切断传染源，有效控制梅毒的传播意义重大。

在日前举办的“第十届全国检验与临床学术会议暨2015年中国医师协会检验医师年会”上，南京医科大学第一附属医院检验学部主任潘世扬教授分享了Elecsys®Syphilis梅毒螺旋体抗体检测多中心研究结果，以及高敏感性与高特异性梅毒筛查手段的临床应用价值，以期指导临床实践。

梅毒检测方法不一，电化学发光法成为国际主流

实验室中常用的梅毒检测主要分为病原体检测与血清学检测。由于大多数梅毒感染者早期无症状，使病原体检测无从实施，血清学检测成为实验室诊断梅毒的主要手段。血清学检测分为梅毒螺旋体非特异性抗体检测和梅毒螺旋体特异性抗体检测。临床检测工作中，梅毒筛查与诊断有按照梅毒非特异性抗体和梅毒特异性抗体检测的先后次序，人为地将这两种路径称为反向检测和正向检测两种检测顺序。

相比于传统手工检测，其中梅毒化学发光免疫分析法/电化学发光免疫法（TPCLIA/TPECLIA）具有自动化和高通量的特点，实现了高样本量条件下的低成本，从高端医院到普通医院都可以使用；全封闭检查体系使临床检验医师避免直接接触病人血液；定量结果非常客观，同时可检测免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM）抗体，因此可用于诊断早期梅毒感染。

目前，对于梅毒实验室筛查与诊断流程，越来越多地倾向于用梅毒螺旋体特异性抗体检测在线的反向检测流程。如欧洲推荐TPEIA 或TPHA（凝集法)用于筛查，条件允许的情况下可做其他检测，结果不一致时用免疫印迹法排除；现在，包括美国在内的大多数国家，基本上首先采用梅毒螺旋体特异性抗体进行筛查，对于阳性的结果再采用梅毒非特异性抗体检测，以主要用于临床抗梅毒治疗的疗效观察。

《2014年欧洲梅毒管理指南》明确指出，自动化化学发光检测已经用于欧洲许多大型实验室，尤其适合对无症状人群和献血者进行高通量筛查。加利福尼亚大学公共健康学系性传播疾病控制机构对1996——2009年美国梅毒检测方法的变化进行了研究，发现化学发光法的测试数量逐年增加。现在，电化学发光法已被绝大多数医院和检测机构采用。

强有力循证医学证据：Elecsys®Syphilis梅毒螺旋体抗体检测多中心研究结果出炉

作为梅毒反向检测的新成员与有力补充，罗氏诊断Elecsys®Syphilis梅毒螺旋体抗原特异性抗体电化学发光检测试剂盒于 2014 年 8 月正式在中国获批上市。该技术使用双抗原夹心法检测梅毒螺旋体总抗体，血清样本仅需10μl，在18 min时间内即可完成整个检测过程。

2015年1月，《Clinical and Vaccine Immunology》杂志发表了一项由全球6个国家8家研究中心参与的梅毒检测国际多中心研究结果，将Elecsys® Syphilis梅毒螺旋体抗体检测与其他方法学梅毒检测试剂比对，并对其敏感性及特异性进行比较评估。结果显示，其在所有实验室中的敏感度结果均达到100%，并且可100%检测出不同分期梅毒样本，此外，其在献血员样本和常规样本中的总体特异性分别达到99.93%和99.80%。

为提供更具参考性的中国证据及使用经验，四川大学华西医院联合全国其他14家医院共同开展了“罗氏诊断新一代Elecsys®Syphilis梅毒螺旋体抗体检测试剂性能比对多中心研究”，旨在自然条件下比较该技术与已在国内上市的其他4种方法学梅毒检测试剂的灵敏性与特异性。作为罗氏诊断迄今为止样本量最大及涵盖研究中心最多的研究，该研究自 2014 年4 月开始以来，已完成了所有样本检测和结果统计分析。该研究纳入总量为19 627例的四组样本，包括随机样本、确诊样本、干扰样本和“临界”样本。

最终结果表明，Elecsys® Syphilis梅毒螺旋体抗体检测在所有常规随机样本中的阳性率为4.97%，剔除传染病院数据后的阳性率为2.58%；与所有比对方法在常规随机样本中的一致性达到99.48%；在所有比对组随机样本中的假阳性和假阴性结果均最少，敏感性均达到100%，特异性也更优异。

该研究带来了更强有力的循证医学证据，证实Elecsys®Syphilis梅毒螺旋体抗体检测具有绝佳的灵敏性与特异性，可有效检出不同分期的梅毒感染。同时，其能够连续批量处理样本，大幅度提高检测速度；高精密度和无灰区的特性使检测结果解读更为明确，为实验室和患者实现获益最大化。

R739.5

B

1674-1293(2015)06-0469-03

2015-10-12

2015-11-24）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150622

730050兰州，兰州军区兰州总医院皮肤科（陈敬德，杜华，罗洋，何春峰，宋凡君，辛晴）

陈敬德，男，在读硕士研究生，研究方向：中医药治疗皮肤病的临床与实验研究，E-mail: cjdxf@163.com

杜华，E-mail: duhuapf@163.com