输尿管镜硬镜序贯软镜钬激光治疗上尿路结石价值探讨

胡晓枫

[摘要] 目的 探讨输尿管镜硬镜序贯软镜钬激光治疗上尿路结石的临床价值。 方法 选择患者100例，分为两组，各50例，观察组使用硬镜结合软镜治疗，对照组使用硬镜治疗，比较两组手术时间、术后住院时间和一次完全碎石取石率，并统计两组发生的并发症。 结果 观察组手术时间和术后住院时间均短于对照组（P<0.05），一次完全碎石取石率高于对照组（P<0.05），观察组发生输尿管损伤、术后出血、术后急性肾功能衰竭以及发生术后菌血症的比例显著低于对照组（P<0.05）。 结论 输尿管镜硬镜联合软镜治疗上尿路结石，手术时间短，成功率高，术后并发症少。

[关键词] 输尿管硬镜；输尿管软镜；钬激光；上尿路结石

[中图分类号] R691.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-188-03

泌尿系统结石是泌尿外科最常见的疾病，近年随着饮水质量的改变以及饮食结构的调整，尿路结石发病率有逐年增高趋势[1]。以往上尿路结石治疗有药物化石、体外震波碎石甚至开放手术取石，前者有效性尚有待证实，后者损伤较大[2]。随着激光碎石技术和输尿管软镜技术的出现，使得上尿路结石得以进行无创治疗[3]。本研究主要在使用钬激光的基础上，采用硬镜联合软镜治疗上尿路结石，并与常规硬镜治疗进行比较，以探讨其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2014年1月我院收治的泌尿系统结石患者100例，所有患者均经影像学检查确诊，按照随机数字法分为两组，各50例，其中观察组男26例，女24例，年龄30～70岁，平均（48.5±5.9）岁，结石部位：肾脏5例，输尿管35例，肾及输尿管10例，伴有肾积水者33例，输尿管扩张者39例，合并感染者21例；对照组男27例，女23例，年龄31～70岁，平均（48.6±5.8）岁，结石部位：肾脏6例，输尿管35例，肾及输尿管9例，伴有肾积水者32例，输尿管扩张者38例，合并感染者20例，两组性别、年龄、结石部位以及存在肾积水、输尿管扩张及合并感染等情况，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 使用仪器

本研究观察组软镜治疗采用DUR8E型软镜系统（美国顺康公司），镜头直径6.75F，工作通道直径3.6F，镜头前端主动旋转角度175°/185°。

1.3 手术操作方法

所有患者均在全身麻醉气管插管下完成手术治疗，观察组通过逆行尿道输尿管软镜置入法进行，术中取截石位，先通过尿道置入输尿管硬镜置管并行膀胱和输尿管镜检，检查和排除尿道狭窄以及膀胱病变，了解输尿管开口情况，之后将硬镜置入输尿管内。置入肾盂后，初步了解结石情况，并留置斑马导丝于输尿管内，循导丝置入扩张鞘至输尿管内，之后改用输尿管软镜进行碎石治疗。如硬镜进镜困难，可先放置双J管后再行输尿管软镜治疗。对照组使用硬镜下观察及碎石治疗。

1.4 观察指标

所有患者入院前均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，其中观察组使用硬镜结合软镜治疗，对照组使用硬镜治疗，比较两组手术时间、术后住院时间和一次完全碎石取石率，并统计两组发生的并发症。

1.5 统计学处理

应用SPSS13.0进行，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

观察组手术时间和术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），一次完全碎石取石率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组发生并发症比较

观察组发生输尿管损伤、术后出血、术后急性肾功能衰竭以及发生术后菌血症的比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

输尿管镜微创甚至无创治疗泌尿系统结石，在近年来的泌尿外科治疗输尿管结石的主导方法[4]。其中硬性输尿管镜临床使用中因前列腺增生、尿道迂曲以及输尿管的狭窄等而手术成功率降低，尤其是针对上尿路结石其效果有限[5]。随着输尿管软镜技术的发展，其镜头清晰度日益提高，且镜头越来越纤细，将上尿路结石甚至复杂性的上尿路结石同样得以使用微创技术进行治疗[6]。本研究使用的软镜系统为美国顺康 DUR8E 软镜系统，其镜头较为纤细，尖端直径仅6.75F，工作管径直径仅3.6F，且具有超180°旋转能力，具有输尿管硬镜所达不到的治疗效果。

本研究使用的钬激光为一种脉肿式固相激光，其能在瞬间（0.25ms）释放集中能量， 且功率达到10kW，对各种成分及硬度的泌尿系结石均能起到较好的粉碎作用，关键是其能通过弯曲后的光纤而传导能量[7-8]。同时临床应用安全性已经得到证实，因对组织的穿透深度小于等于0.4mm，热传导作用少，释放热量少，在击碎泌尿系结石的同时，对病灶组织还具有一定的切割作用，且不会损伤周围正常组织。两组患者均使用钬激光碎石，具有可比性[9]。本研究观察组手术时间及住院时间均短于对照组，观察组使用的输尿管软镜相对于对照组的硬镜，能更容易的到达肾盂以及各肾盏，对输尿管和肾脏内结石均具有较好的观察和治疗效果[10]。而且随着软镜设备的改进与激光光纤技术的发展，对于直径在2cm以内的上尿路结石，通过逆行输尿管软镜完全能到达彻底碎石目的，而且对于肾脏中盏和上盏的结石同样具有较为方便的碎石取石效果[11]。本研究使用的175°/185°软镜系统，对肾下盏与输尿管夹角较小的结石亦具有较好的碎石取石效果。同时本组发现，发生输尿管损伤、术后出血、术后急性肾功能衰竭以及发生术后菌血症的比例显著低于对照组。相对于对照组，观察组使用的输尿管软镜，能观察到硬镜所不能到达的肾盂以及肾盏部位，以及因成角过大，而无法观察到的结石，尤其是鹿角型结石的分支，以及与镜头平行的肾下盏结石[12]。但因软镜手术操作视野以及工作通道均小于硬镜，故对于复杂结石以及直径超过2cm结石，需要做好分次手术或者开放手术准备[13]。endprint

采用输尿管软镜治疗，在进镜时操作在进镜时首先会遇到一定的紧束感，当镜端穿过壁段，则出现明显的突破感，通过镜头可见光滑且管腔宽敞的输尿管黏膜，此结构是壁段输尿管的重要解剖标志。如通过壁段输尿管，则可适当降低灌注压力与流量[14-15]。在整个操作过程中，操作者应注意动作的轻柔，切忌暴力置管。而且一定要在直视下送镜，以避免输尿管出血甚至穿孔。通过本研究我们认为：输尿管镜硬镜联合软镜治疗上尿路结石，手术时间短，成功率高，术后并发症少。

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（收稿日期：2014-12-01endprint