白血病化疗后粒细胞缺乏伴感染患者抗菌药物使用分析

林怡

[摘要] 目的 分析研究某三甲医院血液科白血病化疗后粒细胞缺乏伴感染患者抗菌药物的使用情况，为促进抗菌药物的合理使用提供科学依据。 方法 查阅2013年1月～2014年6月期间白血病化疗后粒细胞缺乏病历99份，应用自制《白血病化疗后粒细胞缺乏伴感染病例抗菌药物使用情况调查表》逐项调查，最后进行综合统计。 结果 所有调查病例均使用了抗菌药物，经验性用药多合用氨基糖苷类和哌拉西林/他唑巴坦（或他唑巴坦）。亚胺培南/西司他丁、美罗培南多用作补救用药。万古霉素未作经验用药。感染部位以呼吸道最多见，占81.2%。 结论 该院血液科各种抗菌药物使用情况基本合理。

[关键词] 白血病；化疗；粒细胞缺乏伴感染；抗菌药物

[中图分类号] R978.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-203-03

白血病是一种造血干细胞的恶性增生性病变，由多种因素引起骨髓造血系统产生大量不成熟、无法正常工作的白细胞，从而导致正常血小板、红细胞、白细胞减少影响血液生理功能[1]。目前常用的治疗方法主要是化疗﹑放疗﹑靶向治疗、免疫治疗、干细胞移植等，其中以化疗为主，但化疗后易引发患者粒细胞缺乏并伴感染，故一旦发现白血病患者粒细胞缺乏伴感染早期，需立即进行有效的抗菌药物治疗[2-3]。本组通过对该院血液科99例化疗后粒细胞缺乏伴感染白血病患者资料进行回顾性分析，旨在研究该院常用抗菌药物使用情况，为临床提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组入选的99例化疗后粒细胞缺乏伴感染白血病患者，均为2013年1月～2014年6月某三甲医院血液科收治的门诊住院患者，均符合《血液病诊断及疗效标准》中诊断标准[4]。其中男58例，女41例。年龄22～80岁，平均（51.0±3.7）岁。99例白血病患者中19例为慢性粒细胞；32例为急性非淋巴细胞；48例为急性淋巴细胞，化疗后均为粒细胞缺乏伴感染。全部病例均经骨髓像，血像和临床检查后确诊。

1.2 方法

应用自制《白血病化疗后粒细胞缺乏伴感染病例抗菌药物使用情况调查表》让患者逐项仔细填写（填写前患者或其陪护亲属均签署同意调查书），然后进行统计分析。调查的内容主要包括抗菌药物；抗肿瘤药物；血常规；感染部位、日期；体温纪录；基础疾病及患者一般情况等。

2 结果

2.1 感染部位分布

感染部位中最多的为呼吸道感染，占81.2%；其次肛周，占8.7%；口腔与消化道感染较少，分别占4.7%与4.3%；其他部位感染占1.1%。

2.2 抗菌药物的经验治疗

由于在进行抗菌药物治疗前对患者的感染情况并不明确，而由于细菌培养及药敏试验诊断较繁琐，且耗时较长，故在确诊之前需经验性予以抗菌药物治疗。表1可知，该院经验性用药主要是合用氨基糖苷类和哌拉西林/他唑巴坦（或他唑巴坦），其次则单纯采用头孢他啶、头孢地嗪等头孢菌素类药物，或采用以头孢菌素类药物为基础的复方药物。万古霉素没有用于一线经验治疗，仅在其他治疗无效时作为补救治疗而使用。见表1。

2.3 抗菌药物的补救治疗

因部分患者在一线时接受过哌拉西林及头孢地嗪等药物治疗，感染没得到很好的控制，在补救治疗时选用了如美罗培南等广谱抗菌药物。若患者在前期已经使用过光谱抗菌药物，则在进行补救治疗的过程中，增用万古霉素、氟康唑等药物，以达到预期效果。见表2。

3 讨论

3.1 抗菌药物的选用原则

白血病患者经过化疗后，有可能出现粒细胞缺乏，从而引起感染，该并发症会严重危害患者的生命安全。导致感染的病原菌主要有：真菌、厌氧菌、不典型细菌、革兰氏阴性菌及阳性菌等[5-6]。一般因医院进行体液细菌培养耗费时间长，因此多在粒细胞缺乏伴发热时首先经验性应用广谱抗菌药物治疗。根据《国际粒缺发热预防和治疗》，白血病患者化疗后出现粒缺发热时首先要予以单一抗菌药物治疗[7-8]，比如他唑巴坦，美罗培南及西司他丁均可。其次，可联合选用两种抗菌药物。最后，在此基础上可辅以万古霉素，或与其它药物联用。

3.2 抗菌药物的使用

表1所示，该院临床应用最多的一线抗菌药物是他唑巴坦和哌拉西林，而应用较多的二线用药则是美罗培南和西司他丁，联合用药中应用较多的则是他唑巴坦联合氨基糖苷类。由表1～2所示，美罗培南单独用药比例高达23.26%，远远高于早期经验用药的3.03%，可能与疾病治疗成本、患者经济原因、医师用药习惯等多种因素具有相关性。但是从长远考虑，在经验治疗中若患者的治疗不成功，再应用亚胺培南或美罗培南等药物，势必导致患者住院时间延长，经济负担加重[9]。

3.3 抗真菌药物的使用

研究表明，对于持续粒缺发热的患者，可以单独使用抗真菌药物或将抗真菌药物与万古霉素、哌拉西林或美罗培南等药物进行联用作为二线治疗方案，如将氟康唑与万古霉素联用。对于应用广谱抗菌药物7d后临床症状仍未得到改善的患者，即可使用抗真菌药物治疗。在使用抗真菌药物抗感染前，应尽量明确致病真菌，掌握各种抗真菌药物的药理机制、抗菌谱、剂量、疗程及毒副作用等，并在用药期间对肝肾功能、血象等指标定期监测，从而保证用药安全。前期研究表明，广谱抗真菌药氟康唑能有效控制粒缺发热[10-11]，但近期临床发现约30%～40%的粒缺发热患者在使用氟康唑进行治疗后，临床症状并未得到改善，笔者认为其可能的原因是在使用抗真菌药物进行治疗时，应扩大抗真菌谱，以提高抑菌效果。

3.4 抗厌氧菌药物的使用

抗厌氧菌药物在治疗粒缺发热患者中也具有一定的作用。对于肛周感染以及口腔感染的患者，应当给予抗厌氧菌治疗，以达到最佳治疗效果[12]。endprint

3.5 药敏试验

调查病例中对39例患者进行了药敏试验和体液细菌的培养，虽然细菌检出率和送检率都比较低，但药敏试验和体液的细菌培养对反导临床选择抗菌药物意义重大[8]。粒细胞缺乏伴感染发热时，选择抗菌药物应参照相关指南，并要把患者感染的危险性评估和本院药敏结果及细菌培养相结合再做出选择。

[参考文献]

[1] 程伏林，胡名柏，林从尧，等.化疗所致粒细胞缺乏症患者的院内感染[J].实用癌症杂志，2001，16（6）：612-614.

[2] 陈淑霞.急性白血病患者院内感染分析[J].中原医刊，2006，33（19）：38.

[3] Bakhshi S，Padmanjali KS，Arya LS.Infections in childhood acute lymphoblastic leukemia： an analysis of 222 febrile neutropenic episodes[J].Pediatr Hematol Oncol，2008，25（5）：392.

[4] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].天津：科学技术出版社，1991：152-172.

[5] 王良褚.血液肿瘤学[M].辽阳：辽宁教育出版社，2002：925-941.

[6] Yu DT， Seger DL， Peterson JF，et al.Fluconazole for empiricantifungal therapy in cancer patients with fever and neutropenia[ J]. BMC Infect Dis，2006，6（12）：173-179.

[7] 李海菊，梁玉岗.白血病化疗后粒细胞缺乏伴感染患者抗菌药物使用分析[J].中国药事，2010，24（10）：1036-1038.

[8] 芦璐，侯明，房叔欣.粒细胞缺乏伴深部真菌感染患者的临床分析及抗菌药物应用[J].中华医院感染学杂志，2014，24（14）：3447-3449.

[9] 陈姣，甘茂周.老年白血病患者化疗后粒细胞缺乏伴感染的治疗[J].寄生虫病与感染性疾病，2007，5（4）：193-194.

[10] Serefhanoglu K，Ersoy Y，Serefhanoglu S，et al.Clinical experience with three combination regimens for the treatment of high-risk febrile neutropenia[J].Ann Acad Med Singapore，2006，35（1）：11-16.

[11] 陈江声，杨燕娇，刘峰.急性白血病化疗后粒细胞缺乏并感染的抗菌药物选用比较[J].中国感染控制杂志，2004，3（3）：265-266.

[12] Hamidah A，Rizal AM，Nordiah AJ，et al.Piperacil lintazobactam plus amikacin as an initial empirical therapy of febrile neutropenia in paediatric cancer patients[J].Singapore Med J，2008，49（1）：26-30.

（收稿日期：2014-10-16）endprint