酷似急性心肌梗死样重症心肌炎1例

董春花 张克忠 王开江 陈婷婷

●心脏电生理与心电图

酷似急性心肌梗死样重症心肌炎1例

董春花 张克忠 王开江 陈婷婷

患者女性，27岁。因“上腹部胀痛1d”入住我院外科。患者于入院前1d无明显诱因下自感剑突下疼痛不适，伴恶心、胸闷、气短，大汗淋漓，休息后不能缓解，无放射性疼痛、呕吐。入院后查心电图（图1）示V1～V6ST段弓背向上型抬高0.15～0.40mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高0.15～0.20mV，V1～V3QRS波群呈rS型。当日心肌酶谱显示肌钙蛋白弱阳性，肌酸激酶（CK）：597U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：73U/L，血清α-羟丁酸脱氢酶（α-HB DH）：323U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：404U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：135U/L。考虑急性心肌梗死转入心内科治疗。体检：体温36.5℃，脉博130次/min，呼吸20次/min，血压98/65 mmHg。患者双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率130次/min，奔马律，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹部平软，剑突下压痛（+）。入院后患者肌钙蛋白弱阳性，CK：554U/L，CK-MB：64U/L，α-HBDH：324U/L，LDH：393U/L，AST：138U/L，超声心动描记术：左心室节段性室壁运动异常，左心室收缩功能减低（LVEF 42%），心包积液（少量）。24h动态心电图提示窦性心动过速，短阵房性心动过速。冠状动脉造影检查未见明显异常，排除急性心肌梗死。给予营养心肌细胞、对症支持治疗后患者胸痛症状减轻，但自觉胸闷、气短症状加重。考虑与心力衰竭有关，给予多巴酚丁胺（山东方明药业集团公司，批号国药准字H20053297，20mg/支）3μg/（kg·min）泵入纠正心力衰竭治疗。入院后第8天，患者症状逐渐减轻，复查心肌酶基本正常，心率降至70次/min，心电图ST段已回落，T波广泛倒置（图2）。第20天时复查心脏彩超提示心脏各腔室大小及结构均正常，收缩及舒张功能均正常。

图1 患者入院时的心电图。

讨论心肌炎是心肌中出现弥漫性或局限性慢性或亚急性、急性的炎性疾病，近年来心肌炎患者明显增加，严重影响患者的生活质量。由于疾病临床表现多样且复杂，因此在临床治疗中常出现误诊或者漏诊等现象。急性重症病毒性心肌炎又称暴发型心肌炎，是一种危及生命的严重感染性疾病,其突出表现为心力衰竭、心源性休克、严重心律失常或猝死，其临床及心电图演变有时酷似急性心肌梗死[1]，易导致误诊。

成人急性重症心肌炎临床较少见，占病毒性心肌炎的5%[2]。其起病较急，病情凶险，对患者危害大，出现梗死样的ST段抬高、病理性Q波、心肌酶升高者极易误诊为急性心肌梗死，如进行溶栓治疗可导致严重的后果。病毒性心肌炎致急性心肌梗死样心电图改变及心肌节段运动异常的机制可能[3]：直接作用于心肌组织的病毒毒力较强，或随之发生过强的自身免疫反应时，两者都可在较短时间内发生较大面积的心肌细胞严重损伤。除大量心肌坏死外，还有严重的血管炎，并可导致弥散广泛的出血。大面积心肌变性、坏死可在短时间内使心肌酶谱升高，引起心绞痛样胸痛，并可导致泵衰竭和电衰竭。

该患者心电图有ST段抬高，需与急性心肌梗死、急性心包炎、变异性心绞痛鉴别。（1）本例为年轻女性，患者血清心肌酶均上升，但无峰值，经冠状动脉造影检查排除了急性心肌梗死。（2）患者白细胞及中性粒细胞正常，血沉不快，C反应蛋白正常，虽有心包积液但量较少，不支持急性心包炎。（3）患者剑突下疼痛呈持续性，下壁及前壁ST段弓背向上抬高持续时间较长，伴有血清心肌酶都有所上升，与心绞痛临床及实验室检查不符，冠状动脉造影检查未见血管痉挛现象。急性重症心肌炎最常见的心电图表现为心律失常，该患者24h动态心电图显示窦性心动过速，短阵房性心动过速。结合上述特点，诊断为急性重症心肌炎。通过正确的对症治疗措施，使患者的相关症状在短时间内有所缓解，其心脏结构及功能都恢复到正常水平。

综上所述，对于急性心肌炎和急性心肌梗死，两者的具体临床特征都比较相似，不过，两种病的治疗方式和预后情况却完全不一样。针对急性心肌梗死，需要尽早采取再灌注治疗措施，才能有效改善预后。针对急性心肌炎，只需采取对症支持治疗措施，通常预后情况良好。

图2 患者复查的心电图。

[1]严章林.急性重症病毒性心肌炎15例临床分析[J].浙江医学, 2004，26（4）∶285.

[2]于述伟，于晓军，何滨.急性重症心肌炎误诊为心肌梗死一例[J].中华急诊医学杂志，2007，16（8）∶828.

[3]郭继鸿，许原，王立群，等，酷似急性心肌梗死的暴发性心肌炎[J].心电学杂志,2002，21（3）∶133-135.

2015-02-02）

（本文编辑：杨丽）

735100甘肃省嘉峪关市第二人民医院心内科

董春花，E-mail：dongchh@qq.com