蛛网膜下腔出血致双向性室性心动过速1例

任小妮 王茜 成品颖

蛛网膜下腔出血致双向性室性心动过速1例

任小妮 王茜 成品颖

患者女性，38岁，入院诊断“孕3产1，宫内妊娠39+6周，孕LOA，中度贫血”。既往无高血压病史。入院体检：体温36.1℃，呼吸20次/min，心率80次/ min，血压120/80mmHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及杂音。心电图检查正常（图略）。患者血常规示血浆总蛋白57.2 g/ L（正常值65～80 g/L），白蛋白26.4 g/L（正常值34～48 g/L），血红蛋白68 g/L（正常值110～150 g/ L），入院后给予输血等治疗。

患者于入院第4天16∶05在会阴侧切下顺产一男活婴，产后当时血压110/80mmHg，生命体征平稳，患者无明显不适。当日21∶47，患者突然出现剧烈头疼，呈渐进性，无恶心、呕吐，22∶03出现意识不清。血生化检验：乳酸脱氢酶523.6U/L（正常值109～245U/L），肌酸激酶748.0U/L（正常值24～170 U/L），肌酸激酶同工酶63.0U/L（正常值3～20U/L），血钾2.99mmol/L（正常值3.5～5.3 mmol/L），血钠135.3mmol/L（正常值137～147 mmol/L），血钙1.16mmol/L（正常值1.13～1.35 mmol/L）；肾功能检查正常。22∶04急查心电图（图1、2）可见：（1）窦性心律，P波规律出现，频率93次/min；P-R间期固定（144ms）,其后QRS形态正常，为窦性P波顺传（图1、2中箭头示），在Ⅱ呈Rs型，V1呈rS型；（2）提前出现的单个和连续3个以上的宽大畸形QRS波群，其形态不同，时间120～124ms，其前无P波或无相关P波，QRS波群呈3种形态。在Ⅱ呈R型、QS型及rs型3种形态，在V1呈宽、有切迹R型、rsR型及QS型3种形态；（3）宽QRS波群心动过速，最长持续30s以上，R-R间期基本相等，R波频率157次/min，心室率大于心房率，P波与QRS波群呈完全性房室分离（图1、2），为室性心动过速（多形）；（4）宽QRS波群在肢体导联主波方向（向上和向下）及时间呈逐波交替变化，在胸导联呈左右束支传导阻滞型及右右束支传导阻滞型逐波交替变化（图1、2）。心电图诊断：窦性心律，频发室性期前收缩，阵发性室性心动过速，部分呈短阵双向性室性心动过速。经抢救治疗，患者仍处于昏迷状态，于23∶13复查心电图恢复正常。待病情稍稳定，于入院第5天查CT示：脑干出血，蛛网膜下腔出血伴脑室内积血，双肺不张及渗出。

图1 患者突发意识不清时的心电图。

讨论双向性室性心动过速形象地描述了室性心动过速的QRS形态交替性改变。其典型的心电图表现为：（1）同一导联QRS波群两种形态和方向交替出现，肢体导联QRS波群主波方向上下交替变化；（2）胸导联常呈左右束支传导阻滞图形交替变化或电压交替改变；（3）频率140～180次/min，R-R间期基本规则或长短交替[1]。部分患者在发生双向性室性心动过速时的QRS波群交替仅表现在部分导联，故应分析12导联才能了解其全貌。

双向性室性心动过速的发生机制主要包括：（1）单源性心室异位激动起源于左束支分叉处以上，沿左前、左后分支交替顺传。（2）折返机制：单源性心室异位起搏点在心室内折返，有两个出口，靠近左前、左后分支部位。（3）触发活动：当心肌细胞内钙超载引起延迟后除极时，外层和内层心肌的异位起搏点常交替发放激动，使其激动心室壁的顺序相反，QRS波群主波方向交替变化。（4）心室内两个相距较远的起搏点交替发放激动[2]。

双向性室性心动过速多见于洋地黄中毒、乌头碱中毒、扩张性心肌病、冠心病等严重器质性心脏病，还可见于低钾性周期性麻痹、家族遗传性儿茶酚胺敏感性室性心动过速。蛛网膜下腔出血致双向性室性心动过速未曾见报道，但蛛网膜下腔出血患者几乎均可发生心律失常，以心动过缓、室性期前收缩、多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心房颤动、心房扑动均可发生[3]，其引起心律失常的机制尚不完全清楚，可能与发病早期血液循环中儿茶酚胺浓度增加有关，儿茶酚胺可诱发环磷酸腺苷介导的心肌细胞内钙超载导致心肌损伤，可诱发冠状动脉和（或）微血管痉挛；此外，蛛网膜下腔出血时肾上腺素能神经系统激活，通过作用于细胞钾通道引起低钾血症，导致室性心动过速[3]。

本例患者为一高龄产妇，伴有贫血及低蛋白血症，产后突发蛛网膜下腔出血，脑干出血。由于严重蛛网膜下腔出血，脑干出血引起自主神经功能异常，心肌损伤，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症），导致心室肌复极不均一性和电不稳定性增加，使Q-TC离散度增加。Q-TC间期延长，使局部心肌传导阻滞及引起折返性室性期前收缩、室性心动过速[4]。

图2 患者突发意识不清时的心电图（取自60s长Ⅱ记录）。

[1]王述兰,程登福.双向性室性心动过速1例[J].心电学杂志，2008，27（1）∶87-88.

[2]卢喜烈,郜玲.双向性心动过速[J].心电学杂志,2010，29（5）∶429-446.

[3]王智超,刘霖.急性脑卒中致心脏骤停原因分析[J].临床急诊杂志，2013，6∶288-289.

[4]郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002∶752-765.

2014-06-19）

（本文编辑：杨丽）

712000陕西中医学院第二附属医院心电图室

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