右心室流出道室性期前收缩的多通道传导1例

林加锋 陈小锋 黄晓芳 李岳春 林佳选

●消融园地

右心室流出道室性期前收缩的多通道传导1例

林加锋 陈小锋 黄晓芳 李岳春 林佳选

右心室流出道（RVOT）室性期前收缩或室性心动过速（PVCs/VT）经RVOT多个传导通路或多突破口现象并非少见，射频导管消融（下称消融）术中往往需要多位点标测与消融方可成功。近年来有作者报道起源于左心室流出道（LVOT）的PVCs/VT经RVOT优先传导现象[1-2]，我们也作了相应的研究[3]。近来我院收治1例罕见的RVOT PVCs经RVOT及LVOT多通道传导并经RVOT消融成功，现报道如下。

患者女性，48岁。因心悸、胸闷2年，多次心电图检查示频发PVCs，动态心电图示PVCs 14 589次/24h。服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效入院。入院时心电图（图1）可见频发PVCs，其QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）形态，在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型，aVR、aVL呈QS型，Ⅰ呈rs型，V1～V2呈rS型，V3呈Rs型，胸导联移行在V2～V3，胸导联移行指数为2.5-3.5=-1。入院后血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片、超声心动图等检查均未见明显异常。临床诊断：频发心室流出道PVCs，决定行消融治疗。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及消融术。在穿刺前对PVCs的QRS形态进行仔细观察发现，其有两种不同的形态（图2A），其中一种较多的与上述体表12导联心电图相同（考虑RVOT起源），另一种较少的在下壁及左胸导联的R波明显变的高尖，右胸导联的R波亦明显变宽变高（考虑LVOT起源），因RVOT起源PVCs数量明显多于LVOT起源，故先在RVOT进行标测。结果在RVOT前间隔上部（图2C）标测到“最早”的心室电位领先体表心电图的QRS波群-35ms，局部单极电位呈QS型（图2B），此处消融导管起搏可见罕见的特殊电生理现象，其s-R间期呈递减、递增的不典型文氏周期，当s-R间期最长（65ms）时，其QRS形态呈LVOT突破图形，而s-R间期最短（42ms）时，其QRS形态呈RVOT突破图形，当s-R间期介于上述两者之间时，则其QRS形态亦介于上述两种之间，提示为经LVOT与RVOT双通道激动心室所形成的室-室室性融合波（图3）。此处以温控55℃，能量60W，阻抗150Ω试放电，约6s后PVCs消失，巩固消融180s，随后观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未见PVCs。术后持续心电监测48h未见PVCs。术后6个月复查动态心电图PVCs56次/24h。

讨论PVCs是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs/VT的消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[4-10]。欧阳非凡等[11]报道，当PVCs/VT的QRS波群呈CLBBB伴心电轴下偏时，其起源点来自于心室流出道，此时V1～V2QRS形态可鉴别LVOT或RVOT起源，当V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波时间/QRS时间＞0.5时，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近来Yoshida等[12]研究发现，胸导联移行指数（指PVCs/VT时胸导联移行区-窦性心律时胸导联移行区的差值）对鉴别LVOT与RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特异度及准确度，当胸导联移行指数＜0时（即PVCs/VT胸导联移行早于窦性心律），考虑起源于LVOT，否则起源于RVOT。

近年来，一些学者对左右心室流出道间优先传导通路进行了报道。Storey等[13]最早报道1例主动窦起源的VT经RVOT优先传导，其VT发作时，激动标测在RVOT和右心室间隔标测到两个提前室性激动电位，对此进行消融无效，最后在LVOT的右冠状窦（RCC）成功消融。Yamada等[1]报道左心室起源的VT通过多条通路优先传导，消融过程中由于多条通路的参与，VT的QRS形态伴随消融位点的改变不断发生变化，增加手术难度。由于优先传导通路的存在，使得Maximum Deflection Index（MDI）难以准确判断左冠状窦（LCC）附近VT起源于心内膜或心外膜[14]。此外，其成功消融的15例主动脉窦部（12例起源于LCC，3例起源于L-RCC）起源的室性心律失常，其中25%的病例存在经RVOT优先传导这一现象。这组病例的心电图符合RVOT PVCs特征，激动标测的最早心室激动电位LVOT明显早于RVOT，起搏标测的s-R间期LVOT起搏时明显长于RVOT起搏，RVOT起搏相似度≥20，而主动脉窦部起搏相似度≤15，在RVOT消融无效的情况下，于主动脉窦部标测到最早心室激动处成功消融，认为这组主动脉窦部起源的室性心律失常在向RVOT优先传导的同时，也向室间隔部优先传导，室间隔的优势传导抵消了一部分RVOT的优先传导，这是造成在主动脉窦部起搏标测的相似度较RVOT低的原因[2]。上述研究的共同特点是：患者初始心电图特征为RVOT起源，经RVOT标测与消融后，初始PVCs消失，但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种LVOT起源、PVCs偶联间期较初始略延长的PVCs，或PVCs虽未消失，但其形态变为LVOT起源特征。而本例与上述研究的不同之处在于：（1）其入院时及消融前PVCs的心电图特征即存在2种或2种以上形态，其中一种符合LVOT而另一种符合RVOT起源特征；（2）本例经RVOT单点消融即终止多种形态的PVCs；（3）本例在RVOT起搏时出现特殊电生理现象，当s-R间期短时，激动优先经RVOT传导并激动心室，而随着s-R间期逐渐延长，激动由RVOT传导夺获心室的成分越来越少，经LVOT激动心室的成分越来越多，并形成室-室室性融合波，当s-R间期最长时，激动最终由LVOT全部夺获心室，产生这种现象的机制考虑RVOT起源的PVCs存在2条传导通路，其中RVOT为优先传导通路并存在不典型文氏型传出阻滞，同时其与LVOT之间亦存在1条传导速度相对较慢的通路，故当在RVOT起源点进行起搏时，若恰遇RVOT优先传导通路的文氏周期开始时，激动优先由RVOT突破激动心室，心电图表现为RVOT突破图形且s-R间期最短，继续起搏RVOT优先传导通路进入文氏周期的相对不应期，而起源点与LVOT之间相对较慢的通路此时已进入效应期，故此时激动经RVOT与LVOT两条通路同时除极心室产生室-室室性融合波，且s-R间期延长；当继续起搏RVOT优先传导通路进入文氏周期的绝对不应期时，激动只能经起源点与LVOT之间相对较慢的通路进行传导，故其s-R间期最长，且呈经LVOT突破图形。

图1 患者入院时体表12导联心电图。

图2 患者电生理检查时体表12导联心电图及有效靶点腔内电图及X线影像特征。ABL-d.消融导管双极标测，ABL-s.消融导管单级标测。

本例提示，当同时存在多种形态心室流出道PVCs时，其中一种呈RVOT起源形态，而另一种呈LVOT起源形态或同时存在LVOT与RVOT突破形成不同程度的室-室室性融合波时，若呈RVOT起源形态的PVCs明显多于呈LVOT起源形态，经RVOT单点消融也有可能终止这种PVCs。文献报道及本例提示，LVOT起源的PVCs或VT存在向RVOT优先传导通路（表现为经RVOT优先突破的电生理特征，初始心电图呈ROVT起源特征，RVOT突破口起搏与自发PVCs形态相同，其s-R间期=0为其特征[1]），最终须经LVOT方能根治这种心律失常；有时，这种传导通路可以表现为经RVOT和LVOT间断突破特征，初始心电图表现为经RVOT与LVOT同时或交替突破的特征，但最终经LVOT可成功根治[1-3]。

因此，认识心室流出道起源室性心律失常多通道传导现象，对存在此现象的患者可直接经LVOT或RVOT进行标测与消融，明显缩短手术时间及X线曝光时间，提高消融术成功率将有所裨益。

图3 RVOT起搏时的特殊电生理现象。

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2015-07-09）

（本文编辑：杨丽）

温州市重大科研项目（Y2008086）

325027温州医学院附属第二医院心内科

林加锋，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn