天津市医疗保险政策对患者用药行为的影响研究

摘 要：为了了解天津市医疗保险政策对患者用药行为产生的影响，以天津中医药大学第一附属医院为依托随机发放问卷2000份，从参保方式、用药负担、医保相关药品政策的认知与评价、用药行为等方面展开调查。研究发现天津市医疗保险政策对患者用药行为产生了很大的正面影响，但还存在医保政策宣传效果不显著，药品价格偏高，医疗保险目录中药品种类不能满足患者用药需求，社区医疗服务机构优势不显著等问题。应当多途径加大医疗保险政策的宣传力度，定期修改调整医疗保险药品目录，进一步发挥社区卫生服务机构方便患者、药价低廉的优势。

关键词： 医疗保险；用药行为；天津

中图分类号：F840.613 文献标识码：A 文章编号：1003-1502（2015）03-0102-05

患者用药行为与其生命安全、身体健康直接相关。不合理用药不仅不利于疾病的治疗，对患者的健康造成损害甚至危害其生命，而且浪费卫生资源。[1]患者用药行为除了受到购买者经济收入、受教育程度、专业知识、个性、售药地点、时间等因素影响外，医疗保险政策对患者的用药行为也会产生重要影响。[2]本调查从参保方式、用药负担、医保相关药品政策的认知与评价、用药行为等方面展开，分析天津市医疗保险相关政策对患者用药行为产生的影响，并就完善天津市医疗保险政策提出对策建议，以促进患者合理用药，减轻患者用药经济负担，减少医保基金和卫生资源的浪费。

一、调查目的和方法

（一）调查目的

本调查从医疗保险政策角度出发，展开对患者用药行为的影响研究。了解在天津市现行医疗保险制度下，患者的用药经济负担，患者购药的时间地点选择，应用医保目录药品的主动性，对医保相关药品政策的知晓情况、获取途径，医保目录药品的价格、疗效、可获得性以及对医保相关药品政策的满意度评价等，探讨患者用药行为在医疗保险政策方面的相关影响因素，从而为政府部门完善相关医疗保险政策提供科学的依据，促进患者合理用药，降低参保患者的用药费用负担，减少医保基金和卫生资源的浪费。

（二）调查方法

本研究采用随机抽样的方法，于2012年8月至2013年1月在天津中医药大学第一附属医院对就诊患者随机发放问卷2000份进行调查。问卷内容除患者性别、年龄、收入等基本信息外，还包括参保方式、用药负担、医保相关药品政策的认知与评价、用药行为等方面。运用SPSS20.0软件对问卷数据进行录入和分析。

二、调查对象用药基本情况

本次调查发放问卷2000份，回收有效问卷1724份，有效率为86.2%。

调查对象中男性733人，占42.5%，女性991人，占57.5%；25岁及以下的年轻人占49.1%，26岁至45岁的人群占27.1%，45岁至65岁的人群占20.5%，65岁以上的老年人占3.3%；月收入在800元以下的占11.6%，801元至2500元的占29.4%，2501元至5000元的占32.8%，5000元以上的占26.2%，月收入以800元至5000元为主，占62.2%。

调查对象中61.4%的人参加了社会医疗保险，6.3%的人有其他商业保险，32.3%的人没有任何保险，需要自费进行医疗保健。

（一）用药经济负担情况

在家庭用药支出方面，50.7%的家庭最近一年用药实际支出在起付线800元以下，42.2%的家庭最近一年用药实际支出在801元至5000元之间，5000元以上的仅占7.1%；经济负担方面，32.1%的被调查者认为医药费用给其带来了严重的经济负担，而46.5%的人认为医药费用负担一般，能够承受，21.4%的人认为负担较轻。

（二）用药行为

用药行为主要包括购药时间、地点，以及就诊时采用医保目录药品的主动性。

1.调查对象购药时间

在被调查对象购买医保药品时间上，在年初及年中购药的占16.9%，在年末购药的占14.1%，大多数患者（69%）会根据患病情况来购买药品。

2.调查对象购药地点

在被调查人群获取医保药品的地点中，一级医院占14.6%，二级医院占17.8%，三级医院占23.1%，而定点药店占44.5%。有相当多的患者会选择在定点药店购药，而在医院的选择方面，在三级医院购药的人数明显高于一、二级医院。

3.调查对象应用医保目录药品的主动性

调查结果显示：39.8%的人在就诊时会主动要求使用医保药品， 33.8%的人有时或偶尔会主动要求使用医保药品，而从未主动要求使用医保药品的人占26.4%。调查对象认为就诊时31.6%的医生会主动向其推荐使用医保药品，45.2%的医生有时或偶尔向患者推荐使用医保药品，而23.2%的医生在治疗过程中从未主动向患者推荐使用医保药品。当患者主动要求使用医保药品时，绝大多数医生会按照患者意愿开医保药品的处方。

三、调查对象对天津市医疗保险相关药品政策的认知和评价

为了促进参保患者合理用药、减轻用药经济负担、避免医保基金浪费，近年来天津市在药品管理方面出台了一系列医疗保险政策，包括扩大基本医疗保险药品目录范围、采取社区医院药品零差率、要求实名就医、糖尿病门特限额刷卡等，对转变患者就诊用药意愿、改变购药流向、吸引其更换零差率药品等方面发挥了重要作用。对这些政策的认知和评价影响着患者的用药意愿和行为，具体包括这些政策的知晓情况、知晓途径，对医保目录药品疗效及价格评价，社区医院医保目录药品的可获得性评价，以及对这些政策的满意情况等。

（一）调查对象对医疗保险政策的知晓情况和知晓途径

被调查人群中完全了解自己享有的医疗保险政策的占7%，76.8%的人群基本了解或比较了解，有16.2%的人群完全不了解医疗保险政策。在被调查人群中，对社区医院药品零差率政策完全了解的占3.7%，基本了解或比较了解的占44.1%。而相当数量的人对于社区医院药品零差率政策不了解，这一比例占被调查人群的52.2%。

在被调查人群中，通过亲朋好友的介绍来了解医疗保险政策的占大多数，其次是通过单位的规章制度及报销政策、电视、网络、医生介绍来知晓医疗保险政策的。而海报宣传、广播、报刊杂志都没有充分发挥其宣传效应。

（二）调查对象对医保目录药品疗效及价格的评价

调查对象中5.1%的人认为医保目录药品疗效非常好，33.5%的人认为医保目录药品疗效比较好，而56.4%的人认为医保目录药品疗效一般，4.2%的人认为医保目录药品疗效比较差，还有0.8%的人认为其疗效差。

7.7%的人认为医保目录药品价格非常高，31%的人认为医保目录药品价格比较高，53.2%的人认为医保目录药品价格一般，而仅有8.1%的人认为医保目录药品价格比较低。

（三）社区医院医保目录药品的可获得性评价

关于社区医院医保目录药品的可获得性方面，当患者在社区医院就诊购买医保目录药品时，4.7%的人认为社区医院医保目录药品能够全部买到， 64.5%的人认为在社区医院基本能买到需要的医保药品，而有30.8%的人认为社区医院医保药品缺乏，有时购买不到，给其生活带来了不便。

（四）调查对象对医疗保险相关药品政策的满意度

在被调查的人群中，对自己享有的医疗保险相关药品政策非常满意及基本满意的占72%，而不太满意的占28%。满意度最高的政策主要集中在社区医院药品零差率政策、2012年版本的《药品目录》扩大了药品品种范围及实名就医这三项医疗保险政策上，而认为不合理的政策集中在门诊特殊病方面的药品政策，主要包括门诊特殊病限额刷卡（降血糖药品费用超过1万元不再享受即时结算）、门诊特殊病鉴定限定医院最多可选四家，以及某些慢性病药品开药额度提高（由一次最多只开7天药到如今可开具15至30天用药量）等。另外，在被调查人群中37.6%的人不了解这些医疗保险政策。

四、影响调查对象用药行为的医疗保险相关因素分析

调查显示，医保药品价格认知、疗效认知、报销比例、药品数量和种类满足情况等因素对用药行为有一定的影响。

（一）影响调查对象获取药品地点的医疗保险相关因素分析

在各因素与获取药品地点的相关分析上发现，对于给定的0.05的显著性水平，医保药品价格认知、数量和种类满足情况与获取药品地点之间具有一定的相关性。

此外，调查显示，二、三级医院提供的医保药品数量、种类能满足绝大多数患者的用药需求，所以多数患者选择去二、三级医院购买药品，其次是去定点药店购买。而在医院提供医保药品方面，还存在一级医院与二、三级医院药品种类及数量差异较显著的情况，一级医院的药品种类、数量还需进一步增加。

（二）影响调查对象主动使用医保药品的因素分析

在各因素与调查对象主动使用医保药品的相关分析上发现，医保药品疗效认知、医保药品报销比例、医保药品数量和种类满足情况等因素与主动使用医保药品之间具有一定的相关性。

由此可以看出，提高医保药品的疗效，才能提高患者使用医保药品的主动性，更好地引导患者使用医保药品。

五、天津市医疗保险相关药品政策存在的不足

调查显示，天津市医疗保险政策在影响患者用药行为方面尚存在诸多不足，包括没有充分利用各种宣传途径，医保政策宣传效果不显著；药品价格偏高，患者购买药品经济负担仍较重；医疗保险目录药品无法满足患者用药需求；社区医疗服务机构药品购买优势不显著，少数患者对实名就医政策仍存在偏见，等等。

（一）没有充分利用各种宣传途径，医保政策宣传效果不显著

调查问卷表明，绝大多数的患者对于天津市医疗保险政策有一定的了解，说明医疗保险政策的宣传活动取得了一定的效果。但是仍有少部分被调查人员对于天津市医疗保险政策不太了解甚至完全不了解。患者了解医疗保险政策的途径主要是单位的规章制度及报销政策，其次是通过电视、网络以及医生及亲朋好友的介绍，而海报宣传、广播、报刊杂志等媒体尚未充分发挥其宣传作用。

（二）药品价格偏高，患者购买药品经济负担仍较重

天津市从2009年4月实行社区医院药品零差率政策，2010年4月10日将这项政策扩大到所有涉农区县的基层医院。但根据本次的调查结果来看，仅有11.4%的患者选择在一级医院获取药品，很多患者不能更好地享受到社区医院购药优惠政策；在被调查人群中有37.9%的人认为医保目录药品价格较高，52.6%的人认为医保目录药品价格一般，而仅有9.6%的人认为医保目录药品价格低廉。由此可见，对患者而言购买药品经济负担仍较重。

（三）医疗保险目录药品无法满足患者用药需求

调查问卷中显示，近三成被调查人员不会主动使用医保药品，有些慢性病患者本身有固定使用的药品，但这些药品没有包括在医保药品目录中，导致医保目录药品无法满足患者的用药需求，慢性病患者无法充分利用社区卫生服务机构。[3]

（四）社区医疗服务机构药品购买优势不显著

从调查结果来看，多数居民表示“零差率”政策实施后药品种类较之以前有所减少，不能完全满足患者用药需求，特别是一些疗效好价格低的药品由于各种原因未能列入社区卫生服务机构用药目录，以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站用药分级限制等给医生日常诊疗和患者就医造成许多不便，患者无法一次性在社区卫生服务机构购齐所需药品，需要在社区卫生服务机构和医院之间往返多次，加重了患者的用药负担。[4]在本次调查中也有接近三成的人认为社区卫生服务机构医保药品缺乏，有时购买不到，给患者带来了不便。

（五）少数患者对实名就医政策仍存在偏见

实名就医政策的推行，要求参保人员必须持与本人身份相符、有效的社保卡到定点服务机构就医购药，方可享受医疗保险待遇。这样做的目的在于更好地规范参保人员就诊及用药行为，合理运用医保基金，维护医保基金安全，遏制社会上存在的如“一人参保全家看病”、“黄牛炒号”等不正常的医疗现象，确保公共医疗卫生资源真正惠及更多人群。但从调查结果来看，有近两成的患者认为推行实名就医政策不合理。究其原因，主要是患者对实名就医政策不理解，片面地认为政策的实行再也不能够像以往那样“一人参保，全家看病”，当个人的用药需求无法得到满足时，也无法通过家庭内部成员之间的互相调剂得到解决。而且患者还对实名就医可能泄露个人信息存在担忧，因而对政策存在抵触心理。

六、完善医疗保险政策，促进患者合理用药的对策建议

（一）多途径加大医疗保险政策的宣传力度

从调查结果来看，有相当一部分患者对天津市医疗保险相关药品政策不太了解或完全不了解，影响了这些政策的实施效果，相关主管部门应当制定更有效、更有针对性的医疗保险政策宣传策略，增强群众对医保政策的认知度，消除对实名就医等政策的抵触心理。如调查结果显示，通过电视、网络、医生及亲朋好友了解基本药物制度的人数较多，那么可以进一步充分利用电视、网络、广播、报纸、期刊等新闻媒介来宣传医疗保险政策。除此之外，还可以以单位、社区为依托，开展全民生活健康方式大讲堂等活动，并督促参保人员锻炼身体、健康饮食，遵循规律的生活；[5]针对农村患者医保政策知晓率较低的情况，可以向其发放医疗保险政策宣传手册，用通俗易懂的语言向他们宣传、解释，加大海报、广播等关于医疗保险政策的宣传力度；针对不同文化层次的参保人员，可以组织医药学专家定期在电视上播放基本医药知识讲座，讲解常见病的自我治疗及用药品种、方法、途径，帮助患者合理用药，减轻经济负担。

（二）定期调整医疗保险药品目录

调查显示医疗保险药品目录难以适应医保覆盖面增加、医疗消费需求增加的情况，应当充分了解患者的用药需求，考虑基层医疗机构常见病、慢性病用药及与公立医院用药的衔接，定期修改和调整医疗保险药品目录，并从集中采购、供应配送、资金支付、使用监管等多个方面来进行完善。[6]适当增加新药品种，将部分经临床验证疗效确切、安全性高的新药纳入医保目录，既可以增加医务人员为参保患者治疗时的用药选择，也可以提高基本医疗保险的保障水平。坚持中西药并重，扩大中成药目录，将符合条件的中药制剂及中医非药物诊疗技术纳入基本医疗保险报销范围，既可以减轻患者用药的经济负担，又促进基层医疗机构发展。通过药品目录加强对医疗机构用药的管理，明确医师开药的原则，对部分药品在支付范围上给予限定，在保证参保患者治疗需要基础上避免药品滥用和过量使用，控制药品费用不合理支出。

（三）进一步发挥社区卫生服务机构方便、价廉的优势

社区卫生服务机构的发展目标是引导居民“小病在社区，大病去医院”，实现社区医院首诊、分级医疗和双向转诊，但从调查情况来看，社区卫生服务机构并没有很好地达到这一目标，对引导居民到社区医院就医的作用有限。应当发挥医疗保险政策的引导作用，加大政策倾斜力度，给予到社区医院就诊购药更大的优惠，保证社区卫生服务机构药品的价格优势；增加药品种类，特别是常见病、慢性病药物，更好地满足社区居民就医用药需求，[7]从而将原本在大医院就诊取药的患者引向社区医院；发挥社区医院医生作用，在日常诊疗过程中向患者耐心讲解零差率这一惠民政策，科学指导患者合理使用药品，更好地发挥政策的效益。

参考文献：

[1] 侯俊. 临床不安全用药行为成因分析及对策[J]. 临床合理用药杂志，2013，（21）：34.

[2] 朱琛娴，龚纯贵，李捷玮. 医疗保险政策对用药行为的影响研究综述[J]. 中国卫生事业管理，2013，（5）：341-343.

[3] 黄芳，周香君，黄亮，等. 基本药物制度执行后对社区居民用药行为的影响分析[J]. 中国卫生事业管理，2013，（7）：510-512.

[4] 王玉君，马蔚姝. 天津市药品“零差率”政策对患者用药行为的影响研究[J]. 中国卫生事业管理，2014，（8）：587-589.

[5] 刘佐仁，钱扬. 广东省公众用药安全意识与行为的调查分析[J]. 中国药房，2012，（48）：4530-4532.

[6] 牛淑乔，俞海亮，米光明. 我国城乡居民自我药疗行为及影响因素的文献研究[J]. 中国药房，2012，（29）：2782-2784.

[7] 刘妤，许建，刘温文，等. 北京市社区居民用药行为影响因素分析[J]. 中国全科医学，2011，（4）：410-413.