三焦痹的源流及相关历史文献复习

2015-05-30 11:10李满意娄玉钤
风湿病与关节炎 2015年9期
关键词:六腑外邪风湿病

李满意 娄玉钤

【摘 要】 三焦痹为六腑痹之一,是按六腑组织分类的风湿病三级痹病。历代中医文献中对三焦痹系统论述较少,以致现在相当一部分学者对三焦痹认识不清。通过对三焦痹文献的整理和研究,以便能更清晰地认识三焦痹,更好地应用于临床。

【关键词】 三焦痹;六腑痹;风湿病(痹病);三级痹病;源流;规范化;虚邪瘀;文献

doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.017

三焦痹多由正气虚弱,外邪杂至,瘀血阻络,三焦气化失司所致;是以头晕,短气,腹胀,温温欲吐,两腿水肿如泥,腹及阴部水肿,并伴有肢体关节疼痛不适为主要表现的风湿病[1]。三焦为六腑之一,中医学认为,五体合五脏六腑,五体

痹[2]进一步发展可深入五脏六腑,影响六腑功能,而形成六腑痹[3]。三焦痹为六腑痹之一,是风湿病的三级痹病[4-5],在临床上有着一定意义。但众多中医文献中对三焦痹论述较少,即使现代编写出版的中医教材及各种中医论著也少有论及,以致现在相当一部分中医学者不知痹病中有三焦痹。本文对有关三焦痹的历代文献进行整理和研究,对其理论进行系统梳理。

1 三焦痹的病名

《黄帝内经》中无三焦痹之名,后世医家亦鲜有提及。直到清代才有对三焦痹的论述,清·喻昌《医门法律》首先将汉·张仲景《金匮要略》中条文“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”作为上、中、下焦痹的提纲,其曰:“属连头眩,即为上焦痹矣;温温欲吐,中焦痹也;脚肿如脱,下焦痹也。”其后,张璐在《张氏医通》中提出三焦痹之名,其秉承喻昌之意,将上、中、下焦痹合称为三焦痹进行论述,曰:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之,此即总治三焦痹之法。”另外,《金匮玉函经二注》《辨证录》《医宗金鉴》《金匮翼》等也论及三焦痹。

2 三焦痹的病因病机

本病多为先天禀赋不足,素体虚弱,脏腑功能失调,复因情志内伤、劳倦过度、六淫侵袭、阳光暴露等外因诱发,热瘀内盛,痹阻脉络,内侵脏腑所致。一般起病较缓,但也可由多种病因杂至而骤然发病。

2.1 外邪侵袭 风寒湿热等外邪侵入,脏腑失调,三焦痹阻,而致痹;或脉痹[6]等他痹日久,复感

外邪,“循俞而入”,内舍于三焦而致痹。外邪入侵,“首先犯肺”,肺属上焦,则上焦气机受损,气机不畅,致痹而头眩短气;或邪侵犯中焦,脾胃受损,致痹而温温欲吐;或外感湿热之邪,下注膀胱,或下焦湿热素盛,肾热下移膀胱,气化不利而为痹,脚肿如脱。如《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”“六府亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其府也。”“诸痹不已,亦益内也。”汉·华佗《中藏经》曰:“痹者,风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”明·张介宾《景岳全书》曰:“五脏六腑之痹,则虽以饮食居处皆能致之,然必重感于邪而内连脏气,则合而为痹矣。”清·张志聪曰:“是以在脏腑经俞,诸痹留而不已,亦进益于内,而为脏腑之痹矣。”又曰:“邪之中人,始伤皮肉筋骨,久而不去,则内舍于所合之脏,而为脏腑之痹矣。”陈士铎《辨证录》曰:“风寒湿之犯于三焦。”《张氏医通》曰:“风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。”吴谦《医宗金鉴》曰:“久痹不巳,复感于邪,脏实不受而传腑者。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“因脏腑阴阳之有余不足,而外邪得以留之。”强调了外邪侵袭而致痹。

2.2 脏腑亏虚 先天禀赋不足,脏腑亏虚、功能失调也是三焦痹发生的重要因素。肺在上焦,为水之上源,若肺阴亏虚,或热壅于肺,肺气不能肃降,津液输布失常,水道通调不利,不能下输膀胱,则上下焦均为热气闭阻,而为痹;或中焦脾胃虚弱,或饮食不节,或起居失常,导致气血亏虚,脏腑经络濡养不及,风寒湿气中其俞穴,食饮应之,而致痹;或劳倦伤脾,脾虚而清气不升,浊气不降,气化闭阻,三焦气化不利而致痹;或下焦肾阴亏虚,外邪侵入,“邪入于阴则痹”;或房事不节,命相火动,肾元亏虚,气化失司,下焦水道不通,溢于四肢关节,而为痹。如《素问·刺法》云:“正气存内,邪不可干。”《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”《灵枢·口问》曰:“邪之所在,皆为不足。”《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。”《素问·阴阳应象大论》曰:“水谷之寒热,感则害于六腑。”《素问·痹论》曰:“此亦其食饮居处,为其病本也。六府亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之。故循俞而入,各舍其腑也。”言饮食不节、起居失常,使脏腑亏虚、功能失调,外邪而入引发痹。《中藏经》曰:“肾气内消,则不能关禁;不能关禁,则中上俱乱;中上俱乱,则三焦之气痞而不通;三焦痞而饮食不糟粕;饮食不糟粕则精气日衰;精气日衰则邪气妄入。”明·马莳云:“先以内伤为本,而后外邪得以乘之。”均强调了正虚为致痹的关键因素。

2.3 痰瘀气滞 情志不调,肝气郁结,疏滞不及,影响三焦水液的输布及气化功能,水道通调受阻,而致痹;或饮食失节,脾虚失运,痰浊内生,或气虚血瘀,脏腑气机不利,阻闭三焦,而致痹;或因劳倦过度,真阴不足,虚热内生,或情志内伤,五志化火,血热壅盛,阻塞脉络,三焦气化不利而致痹。如《灵枢·本神》曰:“愁忧者,气闭塞而不行。”《素问·调经论》说:“血气不和,百病乃变化而生。”《中藏经》曰:“痹者,闭也,五脏六腑感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹也。”明·李梴《医学入门》曰:“痹者,气闭塞不通流也。”王肯堂《证治准绳》曰:“痹者,闭也。五脏六腑正气为邪气所闭,则痹而不仁。”清·叶天士《临证指南医案》曰:“痹者,闭而不通之谓也,正气为邪所阻,脏腑经络不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿三气得以乘虚外袭,留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”“上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻。”董西园《医级》曰:“痹非三气,患在瘀痰。”

综上所述,三焦痹多为先天禀赋不足,脏腑亏虚,功能失调;加之六淫侵袭,情志内伤,而致痰瘀气滞,三焦气化不利,血脉痹阻,皮肤受损,渐及关节、筋骨、脏腑而致。但其病因总不外“虚、邪、瘀”[7]三类,基本病机为三焦气化失司。病性分虚实两类,实多为热(火)、湿、郁,虚多为脏腑阴阳亏虚。三焦痹病位较广,病在三焦,可涉及肢体关节,与五脏六腑,尤其肺、脾(胃)、肾等脏腑关系密切。上焦之气不化,当责之于肺;中焦之气不化,当责之于脾;下焦之气不化,当责之于肾;肝郁气滞,使三焦气化不利,也会发生三焦痹。上焦心肺受损,而见头眩短气,胸闷胸痛;中焦以脾胃受损为主,而见温温欲吐,腹胀纳差,神疲乏力;损及下焦则以肝肾为主,而见腰膝酸软,腹胀如蛊,双腿如泥,关节积液等。本病过程中阴虚内热、瘀热痹阻多见,亦可以骤起为气营热盛,病久则脾腎两虚,阴阳俱损而为重症。

3 三焦痹的主要表现

“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。”(《金匮要略》《医门法律》《金匮玉函经二注》《张氏医通》)“上冲心舌,则为不语;中犯脾胃,则为不充;下流腰膝,则为不遂;傍攻四肢,则为不仁。”(《中藏经》)“其在上则有喘呕,有吐食;在中则为胀满为疼痛;在下则为飧泄,为秘结诸病。”(《景岳全书》)“短气,中焦胸痹之候也;属连头眩,即为上焦痹矣;温温欲吐,中焦痹也;脚肿如脱,下焦痹也;肢节疼痛,身体尪羸,筋骨痹也。”(《医门法律》《张氏医通》)“头眩短气,上焦痹也。”(《张氏医通》)“人有一身上下尽行作痛,有时而止,痰气不清,欲嗽不能,咽喉气闷,胸膈饱胀,二便艰涩。”(《辨证录》)“三焦之痹附于膀胱,从水道也。”(《医宗金鉴》)“上着者常为膈闷吐呕,痹在中则为满胀痛痠,痹在下则为闭癃足疾。”(《医级》)

历代文献描述了三焦痹的临床表现,概括起来,三焦痹的主要症状有:肢体关节疼痛,甚则变形,头晕气短,胸闷胸痛,心悸怔忡;小便短少,两腿浮肿如泥等。一般认为,现代的系统性红斑狼疮、骨髓瘤性关节病、多发性肌炎、类风湿关节炎等弥漫性结缔组织病出现多脏器损害、功能紊乱时可有三焦痹表现,可参考本病辨证论治。

4 历代医家对三焦痹的论述

《内经》对三焦有系统论述,《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《灵枢·五癃津液别》曰:“五谷之津液,……阴阳气道不通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化,水谷并行肠胃之中,别于回肠,留于下焦,不得渗于膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。”说明三焦是水液运行的通道,而三焦气化功能失调则易肿胀。隋·巢元方《诸病源候论》对三焦功能论述较详,曰:“三焦者,上焦、中焦、下焦是也。上焦之气,出于胃上口,并咽以上,贯鬲,布胸内,走掖,循太阴之分而行,上至舌,下至足阳明,常与荣卫俱行,主内而不出也。”“中焦之气,亦并于胃口,出上焦之后,此受气者,泌糟粕,承津液,化为精微,上注于肺脉,乃化而为血,主不上不下也。”“下焦之气,别回肠,注于膀胱而渗入焉,主出而不内。故水谷常并居于胃,成糟粕而俱下于大肠也。谓此三气,焦干水谷,分别清浊,故名三焦。三焦为水谷之道路,气之所终始也。”“三焦气盛为有余,则胀气满于皮肤内,轻轻然而不牢,或小便涩,或大便难,是为三焦之实也,则宜泻之;三焦之气不足,则寒气客之,病遗尿,或泄利,或胸满,或食不消,是三焦之气虚也,则宜补之。”“诊其寸口脉迟,上焦有寒;尺脉迟,下焦有寒;尺脉浮者,客阳在下焦。”宋代《圣济总录》详细论述其病机,曰:“三焦有名无形,主持诸气,以象三才之用,故呼吸升降,水谷往来,皆待此以通达,是以上焦在心下,主内而不出,中焦在胃脘,主腐熟水谷,下焦在脐下,主分别清浊。”“夫三焦者,决渎之官,水道出焉,上焦其治在膻中,膻中为气海,中焦主腐熟水谷,下焦当膀胱上口,主分别清浊,今三焦俱病,故腹胀气满,不得小便,溢而为水胀也。”“夫三焦者水谷之道路,气之所终始也,上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。三者流行,营卫致养,则腐熟水谷,分别清浊,以时而下,无复滞留。”明·张介宾《类经》曰:“上焦不治,则水泛高源;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便。”《医门法律》将《金匮要略》中“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐”作为上、中、下焦痹的症状。清·周扬俊《金匮玉函经二注》曰:“此风寒湿痹其荣卫,三焦之病。头眩短气,上焦痹也;诸肢节疼痛,身体羸,筋骨痹,韵书以尪为火,以羸为筋结也,然湿多则肿,寒多则痛,风多则动。”《辨证录》发展和补充了三焦痹的病因病机,曰:“人有一身上下尽行作痛,有时而止,痰气不清,欲嗽不能,咽喉气闷,胸膈饱胀,二便艰涩,人以为肺气之不行也,谁知是风寒湿之犯于三焦乎。夫三焦主气,而流通于上中下之间者,气也。风寒湿感一邪,而气即不能宣矣。况三邪搏结,安能自舒乎。毋怪清浊二道,举皆闭塞,因而作痛也。”《张氏医通》承喻氏之说,将上、中、下焦痹合称为三焦痹进行论述,曰:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之,此即总治三焦痹之法。头眩短气,上焦痹也;温温欲吐,中焦痹也;脚肿如脱,下焦痹也;肢节疼痛,身体尪羸,筋骨痹也。由是观之,当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。”

5 三焦痹相关问题

5.1 三焦痹的争论 三焦痹是否存在,一直为古今许多医家所争辩。因为中医经典之首《内经》中并无三焦痹之名,只论述了肠痹和胞痹,而无胃痹、胆痹及三焦痹。对此,清·高士宗认为:“言六腑之痹,不及胃、胆、三焦者,……三焦者,中渎之府,水道出焉,属膀胱,言膀胱不必更言三焦矣。”《医宗金鉴》曰:“三焦之痹附于膀胱,从水道也。”《杂病源流犀烛》曰:“即《经》言二痹,凡六腑可推矣。”因此,有人认为,《痹论》中既有腑痹成因之论(“饮食自倍,肠胃乃伤”“六府亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其府也”),于理当有腑痹之证,而独言肠、胞,不言它腑者,疑其必有脱失。盖古人著论,乃书之于简帛,其辗转中脱失,亦情理中之事也[8]。当然,也有人认为并无三焦痹,如清代著名的《黄帝内经》注家张志聪虽集前人之注,仍猜测三焦可能不病痹。

5.2 三焦痹与心痹关系的探讨 心包与三焦相表里,关系密切。但心包非独立脏器,乃心之外廓,护卫心脏,为“臣使之官”,行心君之令。因此,心与三焦也有一定联系。有学者认为,心主与三焦的表里关系,就是中枢神经通过周围神经、神经纤维网支配整个人体的关系[9]。三焦痹为六腑痹之一,心痹为五脏痹之一[10],均可由五淫之邪而致,也可由五体痹内舍而致。因此,三焦痹和心痹也应有一定的联系[11],有待进一步研究和探讨。

6 三焦痹的治疗

6.1 三焦痹的治疗原则 三焦痹的基础病变在于三焦气化不利,水道不畅,故在其病程的始终都应调畅气机通调水道。如《圣济总录》曰:“治宜升降气道,则腹满自消,水道自利矣。”临证时根据不同病因、脏腑虚实辨证论治。如《辨证录》曰:“治三焦必宜治肾,肾气旺而下焦之气始通;更宜治肺,肺气肃而上焦之气始降;尤宜治脾胃,脾胃健而中焦之氣始化。”

6.2 历代医家对三焦痹的论治 《内经》用针刺治疗六腑痹,取其合穴,刺之而病可愈。其曰:“五藏有俞,六府有合,循脉之分,各有所发,各随其过,则病瘳也。”《金匮要略》曰:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”《医门法律》《金匮玉函经二注》《张氏医通》从之。《诸病源候论》虚实论治曰:“三焦气盛为有余,……则宜泻之;三焦之气不足,……则宜补之。”唐·孙思邈《备急千金要方》承《内经》之说,强调早期治疗的重要性以及六腑痹的难治性:“善治病者,初入皮毛肌肤筋脉则治之;若至六腑五脏,半死矣。”并用大露宿丸治“寒气入客于六腑,腹胀虚满,寒冷积聚”。宋·王怀隐《太平圣惠方》用皂荚芽茶治“脏腑风湿”。《圣济总录》用三和汤“治三焦病气不升降,水道不利,渐成水胀”;槟榔饮“治三焦营卫不通,气满水胀”;牵牛子丸“治三焦病,胀满为水,小便不利”;徒都子补气丸“治三焦病久,欲成水,腹胀不消,小水不利”;淮南五柔丸“治三焦不调,小便秘涩”;木香枳壳散“治三焦病胀满,水道不利”;木香丸“治三焦病腹胀气满,小便不利”;茹散方“治中焦热痹,善忘不乐”等。《医门法律》《金匮玉函经二注》和《张氏医通》认为桂枝芍药知母汤为总治三焦痹之法。《金匮玉函经二注》进一步解释,曰:“湿多则肿,寒多则痛,风多则动,故用桂枝治风,麻黄治寒,白术治湿,防风佐桂,附子佐麻黄、白术,其芍药、生姜、甘草,亦和发其荣卫,如桂枝汤例也。知母治脚肿,引诸药祛邪益气之力,附子行药势为开痹大剂。”《张氏医通》从之。《辨证录》治疗三焦痹,曰:“治法不急祛风寒湿三者之邪,则三焦何以流通哉。然三焦不可径治也,治三焦必宜治肾,肾气旺而下焦之气始通;更宜治肺,肺气肃而上焦之气始降;尤宜治脾胃,脾胃健而中焦之气始化。理肺、肾、脾胃之气,而益之散邪之药,则三焦得令,而风寒湿不难去也,方用理本汤。”并认为:“此方全去扶肺、肾、脾胃之气,而轻于祛风寒湿者,正所以理其本也,而攻标在其内矣。况原未尝无荡邪之药乎,故能建功若是之神也……此症亦可用防桂术苓散。”《临证指南医案》曰:“有风寒湿入下焦经隧而为痹者,用辛温以宣通经气为主。”近代赵炳南将红斑狼疮辨证分为热毒炽盛证、阴血亏虚证、毒邪攻心证、肾阴亏损证4型论治。边天羽将红斑狼疮分为邪热伤肝证、脾肾两亏证论治。李幼安认为,红斑性狼疮虽为多脏腑损害之全身性疾病,但不外“毒热”为患,因此治疗应抓住首恶“毒”,以毒攻毒治疗。顾伯华认为,红斑性狼疮总由先天禀赋不足、肝肾亏损所引起,治当培补为本,常用益气养阴补以肝肾之品最多。王士福认为,五灵脂、蒲黄是疗血瘀血滞而痛者,专主下焦;瓜蒌、薤白专主上焦胸痹气滞之痛;丹参、檀香专上焦气滞血滞之痛。张凤山把系统性红斑狼疮分为气阴两虚证、脾肾双虚证论治。《中国现代名医验方荟海》用热毒炽盛型方治疗急性型或暴发型红斑狼疮,痹痛型方治疗亚急性(以关节痛为主)红斑狼疮。《中国中医秘方大全》用红花紫草活血方治红斑狼疮,用三藤方治胶原病及各型重叠胶原病,活血壮阳通络方治混合性结缔组织病,徐氏胶原方治重叠胶原病等。

总之,综合历代医家论治三焦痹的经验来看,在三焦痹的预防和治疗过程中,不仅要驱散外邪,更重要的是注重顾护正气,调和脏腑,另外,俞穴是邪气进退的必要路径,因此,还可配合针刺以达邪外出。

7 三焦痹的转归预后

三焦痹病邪由表入里,正气由盛转衰,早期病变在表,皮肤、肌肉、经络、血脉、关节受累,风与痰热为多,感受外邪,气营热盛,壮热不已,属于实证。病邪久恋,伤阴动火,阴虚内热,则虚中有实,如未及时治疗,则由表入里,先在上焦心肺,瘀热阻塞水道,以积饮为多,若病邪由上而下,中焦伤及脾胃,下焦损伤肝肾,正气渐衰,阴损及阳,病情渐重,需缓缓而图之;若病邪由上而下弥漫三焦,五脏俱损,上入巅脑,则病情危重。如气营热盛,壮热不已,红斑衄血,再感外邪,又见畏寒寒战、精神萎顿、口燥唇黄、苔薄黄厚等,为热毒内盛之证,热毒一旦入于营血,弥漫三焦,或咳嗽喘促、恶心呕吐、头痛神昏,或全身出现瘀点,则可危及生命。若脾肾两虚转为胃气败绝,如不能纳食,甚至恶心呕吐,肾气衰微,气化无权,三焦阻塞,水湿泛滥,二便不通,即成水毒关格重证。

本病尚不能根治,但大多能控制和缓解,因此,应尽量控制在没有内脏损害的早期阶段,后期则预后不良,甚至死亡。如《备急千金要方》曰:“善治病者,初入皮毛肌肤筋脉则治之;若至六腑五脏,半死矣。”强调邪入腑难治。

8 结 语

三焦痹是按六腑組织分类的痹病,病位在三焦,可涉及肢体关节,与肺、脾(胃)、肾等脏腑关系密切。本病多由先天禀赋不足,正气虚弱,六淫之邪杂至,瘀血阻络,三焦气化功能失调,脏腑气机不利,气和津液的升降出入异常而致。本病的性质是本虚标实,本虚为脏腑亏虚、功能失调,标实为郁热、瘀滞、积饮等。三焦痹的治疗在于调畅三焦气机,通水道。本病尚不能根治,应尽量控制在没有脏腑损害的阶段,晚期则预后不良。因此应早诊断,早治疗。三焦痹作为风湿病之一,在临床上并不少见,如西医学的系统性红斑狼疮、骨髓瘤性关节病、多发性肌炎等。随着对风湿病研究的深入,越来越多的学者认识到三焦痹在临床上的重要意义。通过对三焦痹历代文献的整理和研究,能够更清晰地认识三焦痹理论体系,使三焦痹理论更好地应用于临床。

9 参考文献

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收稿日期:2015-06-18;修回日期:2015-07-10

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