脊髓型颈椎病手术治疗与发展

王丛奇

【摘要】脊髓型颈椎病（CSM）是颈椎退行性疾病的一种，占颈椎病的5-10%，是以椎间盘退变为基本病理基础，引起相邻椎节椎体后缘骨赘形成，以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，造成患者生存质量严重下降甚至危及生命，是一种严重危害人类健康的疾病。由于该病症状严重，且呈进行性加重，一旦延误诊治常发展成为不可逆性神经损害，因此原则上该病一旦确诊，应及时行手术治疗，以解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能。随着影像学的迅速发展，对诊断脊髓型颈椎病是否确定手术治疗较为容易。手术治疗己成为广大学者所共识，但选择何种手术方式，许多学者尚存在分歧。本文就脊髓型颈椎病的手术治疗及进展作一综述。

【关键词】CSM；手术治疗；发展

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0184-02

CSM发病缓慢，病情常有反复，从它的病理过程来看，致压物本身对脊髓有损害，脊髓长期缺血、缺氧，其灰质白质破坏，发生脱髓鞘改变，病情很难逆转，因此，对于明确诊断的应及早手术。代志伟等认为诊断CSM要注意以下三点：具有颈髓受压的临床表现及体征；影像学检查，特别是MRI所表现的受压情况与临床表现要相一致；必须排除脊髓侧索硬化症、椎管内肿瘤、末梢神经炎等疾病。

一，手术方式的选择

解除脊髓的压迫，恢复或重建椎间隙高度并获得正常生理曲度和脊髓相适应的椎管容量及形态，最大限度恢复脊髓残留功能和阻止病情进一步发展或恶化是手术治疗的目的。手术基本原则：手术前必须完善各项检查，包括患者全身情况和神经功能及影像学评估等；减压的基本原则应是以最安全、最小损伤切除致压物，使脊髓获得减压；减压的最有效办法是要直接切除减压。要根据病变特点来确定是采取前入路还是后入路，应根据所要减压融合、固定的具体部位而定。其原则是：在脊髓受压区实行减压融合。

（一）颈椎前路手术

颈椎病的手术治疗早期采用后路减压手术。在明确了椎间盘和骨赘前方压迫脊髓及（或）神经根是导致颈椎病的主要原因后，前路手术在理论上成为理想术式。

前入路手术的优点是：能直接解除脊髓腹侧致压物，对脊髓干扰小，有利于脊髓在相对正常的生理环境下恢复功能；同时行植骨融合，使病变节段获得即刻稳定，防止颈椎失稳对脊髓功能的进一步损害；减压范围除传统的椎间盘组织及增生的骨赘外，前路周边潜行刮除扩大减压范围，扩大椎间孔面积，能够解除神经根的压迫，缓解临床症状；植骨能恢复椎间隙高度，扩大椎间孔面积，减轻神经根受压，同时亦可使后方皱缩前凸的黄韧带得以伸展、颈脊髓减压充分。

但必须强调颈椎前路手术基本原则：手术前必须完善各项检查，包括患者全身情况和神经功能及影像学评估等；减压的基本原则应是以最安全、最小损伤切除致压物，使脊髓和神经根获得减压；减压的最有效办法是直接减压，即哪里有压迫就应该在哪里切除致压物减压。脊髓型颈椎病的致压物多来自椎管前方脊髓腹侧的椎体后缘上下方的骨赘或变性破裂的椎问盘组织，只有通过前路才能直接切除减压；重视植骨融合，任何坚强的内固定都不能替代植骨，只有骨性融合才能达到坚强的力学稳定；符合生物力学原则；出血少不用输血。手术切口的选择：颈前右侧，前路减压、植骨融合术，颈前路减压植骨、钢板系统内固定术，前路减压、Cage植入术。

（二）颈后路手术

后路手术是在直视下開放椎管及部分神经根管，探查及明确病变对脊髓及神经根的压迫真象，并解除其压迫的因素，使脊髓和神经根有一定的缓冲空间，并达到相对减压的目的。对于多节段脊髓型颈椎病，前路手术由于解剖结构的因素及手术技术上的原因，常不能将脊髓的致压物直接去除，且并发症较多，远期效果不佳，故多采用“弓弦原理”的后路减压手术。颈椎后路手术多适应于：颈椎病合并发育性椎管狭窄、颈椎病合并韧带骨化、颈椎病合并继发粘连性蛛网膜炎、多阶段颈椎病（≧3个椎节）。脊髓型颈椎病的后路手术治疗方法主要有椎板切除和椎板成形术两种。椎板切除包括全椎板切除术椎板切除术、半椎板切除。

两种机理达到减压的目的：后方的直接减压；颈髓向后漂移而达到直接减压。后路椎管扩大成形术具有多阶段同时减压、对颈椎屈伸度影响小、术中并发症少等优点，可有效地扩大椎管容积，使脊髓获得后移的空间，虽移行有限，但足以使脊髓前后得到减压，从而取得脊髓功能显著改善的临床疗效，特别对于行颈前路手术困难者有一定优越性。

（三）前后路联合手术

对于重度的CSM患者，手术入路的选择存在较多的争议性。有的学者主张前路手术，行长节段减压次全切除两个或两个以上椎体，然而由于减压节段的增加，手术难度相应增加，植骨延迟愈合、不愈合及假关节形成的发生率增高。过多切除椎体手术创伤大，对脊柱的稳定性影响也较大。也有学者主张后路手术，但有颈椎不稳时，颈椎生理曲度变直、后凸畸形时，或脊髓前方与病灶粘连时，后路椎管扩大减压脊髓不能向后漂移，达不到治疗效果。采用前、后路联合手术治疗，后路椎管扩大成形，脊髓减压较彻底，前路椎间盘摘除植骨融合钢板固定，提供了较好的稳定性，同时解决了后路不能解决的脊髓前面椎间盘突出、骨赘所致的压迫，颈椎不稳，生理曲度改变情况，又牢固固定，提高融合率，对脊髓神经功能的回复，改善脊髓神经损伤有重要意义。

结语

脊髓型颈椎病是骨科的常见病，本病常呈慢性进行性轰展，是导致中老年人脊髓功能障碍的主要原因，该病症状严重，多数呈相对恶性的发展趋势。目前尚无能有效解除脊髓压迫的药物或其他非手术治疗手段，因此，大多学者主张，一旦明确诊断，应及时手术治疗，以解除脊髓压迫。同时，务必把握适宜的手术时机，根据具体病情选择合适的手术入路，术中精细操作，彻底减压，术后合理功能锻炼，均可取得脊髓功能显著改善的临床疗效。

参考文献：

[1]代志伟，前后路手术治疗脊髓型颈椎病治疗及进展.中国医药指南，2008，06