基于系统科学的江西省城市社区卫生服务能力提升机制反馈动态复杂分析

周小刚，李丽清，卢祖洵，甘勇

发展社区卫生服务有利于卫生资源配置的优化和“看病难、看病贵”问题的有效缓解，更有利于民生工程的建设与和谐社会的发展。目前江西省社区卫生服务工作已初具规模，并取得了一定的成绩，但仍然无法满足全民享有“初级卫生保健”的需求。本研究在对江西省城市社区卫生服务机构进行实地调研，借助系统科学理论对江西省城市社区卫生服务发展状况进行系统分析，为推动城市社区卫生服务的可持续发展及其“六位一体”功能的有效实现提供有价值的决策依据与对策。

1 江西省城市社区卫生服务有效运行发展的困境分析

通过对江西省城市社区卫生服务机构进行深入调研、专家访谈与系统分析得知，江西省社区卫生服务机构的卫生资源与服务利用得到了很大的发展。首先，从社区卫生服务机构的数量上分析，2001—2007年增长较快，2008—2009年有所减少，截至2014年，江西省共有社区卫生服务机构607个，其中社区卫生服务中心164个，社区卫生服务站443个。其次，江西省城市社区卫生服务机构的服务功能不断完善，诊疗人次和入院人数不断增加，医疗服务能力提升很快。但相对其他发达省份而言，江西省城市社区卫生服务机构还有待进一步提升其发展能力。为了更好地推动江西省城市社区卫生服务和谐与可持续发展，找出影响江西省城市社区卫生服务机构正常运作的因素至关重要。从调研中得知，江西省城市社区卫生服务中心还没有三级医院举办的，二级医院组建的也只有少部分，大部分是由原城市街道卫生院改制或由企业医疗部门对社会开放及个体私营组建而成，在技术力量、人力资源、管理水平、资金筹划方面都与理想的社区卫生服务模式相差甚远，经过系统调研发现江西省城市社区卫生服务机构在运行过程面临着以下四大困境。

1.1 医务人员数量不足，综合素质不高 具有足够数量与合格质量的医务人员是社区卫生服务这项“德政民心”工程能否深入持久开展、使广大社区居民满意的主要因素。然而，由于江西省社区卫生服务工作还在进一步深入发展中，医务人员数量不足，尤其是全科医生不足是目前社区卫生服务发展中面临的一大问题，严重阻碍了社区卫生服务机构发展全科医疗服务。

1.2 基本医疗设备匮乏，很多检查开展不了 现代医疗服务质量不但取决于医护人员专业的技术水平、丰富的实践经验和科学的思维判断能力，而且在很大程度上还依赖于完善的实验手段和先进的医疗设备。江西省社区卫生服务中心 (站)设备基本配置标准参考《卫生部、国家中医药管理局关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》。但有些机构基本医疗设备匮乏，导致很多检查开展不了。

1.3 所需药品种类不足，不能更好地满足社区居民的医疗需求 国家基本药品目录规定 (2009年):西药种数为205种，中成药种数为102种。在调研中发现，江西省南昌市社区卫生服务中心平均配备西药与中成药分别占国家基本药品种数的91.20%和77.56%，社区卫生服务站平均配备西药与中成药分别占国家基本药品种数的71.92%和54.37%。很多患者不将社区卫生服务机构作为首诊医疗机构的首要原因之一为所需药品种类不足，尤其是一些品牌药。

1.4 政府投入经费不到位，制约“六体一体”功能的正常展开 大部分社区卫生服务机构目前都共同承担基本医疗与公共卫生服务功能，公共卫生服务的数量、质量与政府的经费投入有着密切的关系。公共卫生资金主要来自政府财政投入，但由于政府投入经费的不到位，制约着社区卫生服务机构的医疗服务。

从系统科学理论的角度分析，城市社区卫生服务系统中存在着许多相互作用、相互制约的正负反馈环，以上四大困境是社区卫生服务健康发展的制约因素，本研究借助系统反馈基模分析技术［1－3］，构建影响社区卫生服务发展的增长上限基模 (见图1)。通过对系统反馈基模的分析，可以有效地揭示系统行为动态变化的原因，并给出正确的管理方针。城市社区卫生服务机制的运行系统是一个典型的动态复杂系统，可以以系统基模为工具对其进行分析。

2 江西省城市社区卫生服务运行系统的机制分析

社区卫生服务机构作为城市基层医疗机构网络的主要构成，为城区居民提供公共卫生服务和基本医疗服务，是一项系统的惠民工程，其功能的实现是多方利益共同体相互作用的结果。从生产运作的角度来看，其功能实现的过程是一个特殊的生产过程，有投入才会有产出，医务人员、患者、医疗设备、运行经费、药品是实现其功能最主要的因素，经济效益与社会效益是社区卫生服务功能所带来的效应，其效应又会反作用于产前的投入，运作机制见图2。

图1 制约社区卫生服务发展的增长上限基模Figure 1 Limits－to－growth archetype that restricts the community health service development

图2 社区卫生服务运行机制Figure 2 Operation mechanism of community health service

3 社区卫生服务系统的系统动力学反馈动态复杂分析

社区卫生服务系统是诸多子系统组成的复杂体，其间的反馈动态复杂关系难以从图2中体现。系统动力学是分析复杂系统结构和行为的有效工具，系统动力学反馈动态复杂分析通过对社区卫生服务复杂系统内关键变量及其之间相互制约关系、作用方式的分析，建立其系统结构模型，深刻揭示各子系统之间的相互作用、相互影响的复杂性、动态性与系统性。

3.1 流位流率系的确定 在图2的社区卫生服务运行机制分析中，可用收入这一指标最直接反映经济效益的大小，可用患者数量最直接反映社会效益的大小，在此基础上可确定六对流位流率系，分别为:{医院人员数量L1(t)及医院人员数量变化率R1(t);患者数量L2(t)及患者数量变化率R2(t);设备数量L3(t)及设备数量变化率R3(t);药品种类L4(t)及药品种类变化率R4(t);经费L5(t)及经费变化率R5(t);收入L6(t)及收入变化率R6(t)}。流位流率系是指在研究问题的动态复杂性中，将这个系统中的积累变量定义为此系统的流位，用Li(t)表示，该积累变量的变化速率称为流率，用Ri(t)表示，即表示流位Li在t时刻的变化量，流位Li(t)及对应的流率Ri(t)构成的二元组的集合称为流位流率系，用Xlr{L1(t)，R1(t);L2(t)，R2(t);…;Li(t)，Ri(t)}，其中 i=(1，2，…，n)。因此，六对流位流率系可表示为:{L1(t)，R1(t);L2(t)，R2(t);L3(t)，R3(t);L4(t)，R4(t);L5(t)，R5(t);L6(t)，R6(t)}，其中Li(t)(i=1，2，3，4，5，6)表示各因素的流位变量，即积累变量;Ri(t)(i=1，2，3，4，5，6)表示各因素的流率变量变化的速率，即Li(t)在t时刻的变化量。

本研究在确定其流位流率系时关键变量的选择基于以下准则:(1)关键变量的选择以实际为基础，符合实际基本情况;(2)在社区卫生服务复杂系统的边界内，关键变量要能准确、全面地刻画系统的基本特征。

3.2 流位流率系的相互作用 流率基本入树模型的构造是建立在各流位变量之间的依赖关系之上，其依赖关系可用相互作用图表示，是指系统中的某一流位变量直接影响其本身或其他流位的变化速率，这种依赖或影响关系用箭头来指向 (见图3)，即流位影响着流率。

3.3 建立流位流率入树模型 系统动力学中，以流率Ri(t)为根，流位Li(t)为树尾的入树Ti(t)称为流率入树。根据流位流率系相互作用图建立六棵以流率为根，流位为尾的入树分别用 T1(t)，T2(t)，T3(t)，T4(t)，T5(t)，T6(t)表示 (见图4)，每棵树中Cij(t)是影响因子，即在t时刻变量j对变量i的影响程度，这种影响程度有可能是指数关系，有可能是函数关系，还有可能就是一个系数。模型的仿真离不开Cij(t)的确定，Cij(t)是建立仿真方程的一个重要参数。

图3 流位流率系的相互作用Figure 3 Interaction of level variable－rate variable

图4 T1(t)，T2(t)，T3(t)，T4(t)，T5(t)，T6(t)的流位流率入树模型Figure 4 Level variable－rate variable in－tree model of T1(t)，T2(t)，T3(t)，T4(t)，T5(t)，T6(t)

3.4 构造影响因素极小基模生成集 建立基模生成集寻找极小基模元素时，采用树尾流位出发分析法［1］。

3.4.1 求一阶极小基模 对每棵树Ti(t)，寻找一阶极小基模，从图4中可以看出，T1(t)，T3(t)，T4(t)，T5(t)，T6(t)的树尾中，不含有对应的 L1(t)，L3(t)，L4(t)，L5(t)，L6(t)，只有 T2(t)的树尾中含有对应的L2(t)，故只存在一阶极小基模L2(t)R2(t)L2(t)。

3.4.2 求二阶极小基模 作T1(t)(t)(i=2，3，4，5，6)，寻找二阶极小基模，考察图中的T1(t)，从树T1(t)的树尾流位出发确定产生二阶极小基模的入树组合。因为T1(t)尾中含L2(t)，L5(t)和L6(t)三个流位，而T2(t)，T5(t)，T6(t)尾中都含有L1(t)的流位，依据嵌运算及生成极小基模的充要条件，有且只有G12(t)=T1(t)(t)，G15(t)=T1(t)(t)，G16(t)=T1(t)(t)。

基模G12(t)=T1(t)(t)，计算过程为:

基模G12(t)的反馈结构为R1(t)C12(t)L2(t)R2(t)C21(t)L1(t)，同样计算可得G15(t)的反馈结构为R1(t)C15(t)L5(t)R5(t)C51(t)L1(t)，G16(t)的反馈结构为R1(t)C16(t)L6(t)R6(t)C61(t)L1(t)。

同理，作 T2(t)(t)(i=3，4，5，6)，T3(t)(t)(i=4，5，6)，T4(t)(t)(i=5，6)，T5(t)(t)(i=6)，得到二阶极小基模为:G23(t)=T2(t)(t)，G24(t)=T2(t)(t)，G25(t)=T2(t)(t)，G26(t)=T2(t)(t)，G35(t)=T3(t)(t)，G36(t)=T3(t)(t)，G45(t)=T4(t)(t) 和 G46(t)=T4(t)(t)， G56(t)=T5(t)(t)

3.4.3 求三阶极小基模 综合分析二阶极小基模集，寻找未进入反馈环式基模的入树。二阶基模集为 {G12(t)，G15(t)，G16(t)，G23(t)，G24(t)，G25(t)，G26(t)，G35(t)，G36(t)，G45(t)，G46(t)，G56(t)}，其中Gij(t)下标 i，j含有1，2，3，4，5，6，因此极小基模集为二阶基模集，没有三阶以上的极小基模。

3.4.4 流图生成 根据以上分析，得出了极小基模是由G12(t)，G15(t)，G16(t)，G23(t)，G24(t)，G25(t)，G26(t)，G35(t)，G36(t)，G45(t)，G46(t)，G56(t)这十二个基模组成，将其相同顶点进行合并得到了社区卫生服务系统的系统动力学流图结构 (见图5)。此结构系统、动态地揭示各变量之间的相互作用相互影响，刻画了社区卫生服务系统的复杂性、反馈性、动态性。

图5 社区卫生服务系统的系统动力学流图结构Figure5 System dynamics flow diagram ofcommunity health service sysytem

4 促进城市社区卫生服务发展的管理对策

从以上分析可知，社区卫生服务系统是一个复杂的系统工程，系统中的各要素相互作用将推动整个系统发展，相互制约将阻碍整个系统发展。为了此系统的正常、有序、健康、可持续发展，必须克服阻碍因素，为促进江西省城市社区卫生服务的健康发展，针对江西省城市社区卫生服务发展的实际情况，提出以下管理对策。

4.1 壮大医务人员队伍，提升综合素质 有一支稳定、高素质且以全科医生为团队的医务人员队伍，是提升社区卫生服务发展能力的有效途径。加强社区全科医生与全科护士的培训，缩小社区医生实际数量与需求数量的差距，鼓励医学院校毕业生来社区服务机构就业，从学历层次与基础技能方面提升社区卫生服务工作人员的专业知识与技术能力，增强社区居民对社区服务的信任感，彻底改变社区居民宁愿“舍近求远”到大医院去排长队、花大钱找大专家看病的意识。

4.2 加强与大医院合作，实现资源共享 根据人群健康服务的需求特征，城市居民80%以上的医疗保健问题应在社区解决，仅有10%的患者需要到专科大医院门诊治疗，1%的患者需要到大医院住院治疗［4］。而医疗资源过分集中在大城市、大医院，让社区和农村没有能力承担起基本医疗的功能。调研得知，社区卫生服务机构由于基本设备匮乏，很多基本的检查项目都无法展开，严重影响了社区卫生服务工作的正常开展。如果重新投资购买设备则无法承受巨额的经济负担，因此，加强与大医院合作，实现资源共享是有效的途径［5－6］。

4.3 加大社区卫生服务投入，推进社区卫生服务可持续发展 经费筹资渠道单一且投入总量不足，实践表明这已经成为进一步拓展社区卫生服务功能和规模的瓶颈。社区卫生服务机构大部分是自负盈亏的经济实体，其承担政府委托的各项预防保健等卫生任务，政府应建立完善的经费保障机制。另外，由于经费不到位，有的社区卫生服务机构不得不“以医养防” “以药养医”，因此，财政经费补助的到位与否是推动社区卫生服务工作可持续发展的关键。

4.4 完善基本药物制度，更好地满足社区居民的基本医疗需求 在调研中发现由于基本药物制度的不完善，药品种类的不足，难以满足社区患者尤其是慢性病患者日益增长的药物消费需求，尤其难以满足下转患者后续治疗的药物需要。专家建议将基本药物目录与医保目录合二为一，合并两个目录，不仅可以提供临床必需、质优价廉、使用方便、采购容易的基本药物，而且也便于有关部门协调，减少不必要的工作程序，促进基本药物制度的确立。也有利于社区卫生服务机构双向转诊及首诊工作的展开。

5 小结

本研究以系统调研为基础，找出江西省城市社区卫生服务发展的困境并进行分析，借助系统基模分析工具构建困扰社区卫生服务发展的增长上限基模，以系统科学原理为指导，借助系统动力学的反馈动态复杂分析技术构建社区卫生服务发展的系统动力学流图结构，并提出促进社区卫生服务系统发展的相关对策，实现了用系统科学的方法有效分析江西省城市社区卫生服务发展的目的。

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系统动力学 (system dynamics，SD)由美国麻省理工学院Jayw.Forrester教授于1956年创建的，是一门分析研究信息反馈系统的学科。系统动力学的理论基础主要包括反馈理论、控制理论、控制论、信息论、非线性系统理论、大系统理论和系统科学，它巧妙地把信息反馈的控制原理与因果关系的逻辑分析结合起来，面对复杂的实际问题，从研究系统的微观结构入手，建立系统的仿真模型，并且对各模型实施各种不同的调控对策，通过计算机仿真展示系统的宏观行为，寻求解决问题的正确途径，即系统动力学模型能够处理高阶次、非线性、多重反馈的复杂系统的有关问题，用于研究与规划非线性复杂系统的动态行为和相应的长期战略决策有其独特的优势。系统动力学研究的复杂性主要是动态性复杂关系的研究，动态性复杂关系由反馈因果互动关系产生。目前对于动态性复杂关系主要有以下几个方面具体分析:一是通过建立系统动力学模型，利用计算机进行系统的仿真与调控分析;二是对系统整体结构反馈环进行分析;三是进行系统基模分析。

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