经直肠超声造影在诊断前列腺内外腺结节中的价值

王才善　马麒　方军初　陈寒冰　孙惠芬

[摘 要] 目的：探讨经直肠超声造影在诊断前列腺内外腺结节中价值。方法：对151例患者共202个可疑前列腺癌结节行经直肠超声造影，同时所有患者均行10针系统穿刺并获得明确病理诊断结果，对可疑结节造影结果与病理结果进行比对分析。结果：202个结节中，良性结节104例，恶性结节98例。超声造影诊断出外腺恶性结节73例，内腺恶性结节25例。超声造影诊断外腺恶性结节符合率与内腺恶性结节符合率比较无统计学差异（P=0.5774）。结论：经直肠超声造影对前列腺内外腺结节的诊断具有同等重要价值，可使一些患者避免不必要的穿刺活检所带来痛苦及可能引起的并发症。

[关键词] 经直肠超声；造影剂；前列腺结节；内腺；外腺

中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）03-022-04

前列腺癌是老年男性最常见的泌尿系肿瘤之一，在美国男性中居各种恶性肿瘤发病率之首，死亡率居第二位[1]。随着生活水平提高、人口老龄化进程加剧以及前列腺癌筛查的逐步普及，我国前列腺癌发病率有明显上升趋势[2]。由于前列腺癌的多样性、多灶性以及前列腺癌往往合并前列腺炎、前列腺良性增生等，增加了前列腺癌的诊断难度。传统经直肠灰阶超声对前列腺癌诊断的特异性及敏感性有限，经直肠彩色多普勒超声提高了前列腺癌检出率，但敏感性较低[3]，近年来超声造影在前列腺癌诊断中应用越来越广泛，本研究旨在评价经直肠超声造影在诊断前列腺内外腺结节中价值。

1 研究对象及方法

1.1 对象

2010年1月至2014年10月来我院就诊患者，PSA>4ng/mL或直肠指检异常且经直肠超声检查后有可疑结节者行超声造影。所有患者均签署经直肠超声造影检查知情同意书，患者年龄53～91岁，平均（71±7.7）岁，共计202个结节，其中外腺137 个，内腺65 个。

1.2 仪器及方法

造影仪器：百胜公司Technos DU8及Mylab90彩色多普勒超声诊断仪，内置实时超声造影匹配成像技术（contrast tuned imaging，CnTI）。造影探头：DU8 EC123、Mylab90 EC1123。穿刺工具：18G穿刺活检针及自动穿刺活检枪。超声造影剂：Bracco公司生产的SonoVue，造影微泡为磷脂微囊的六氟化硫。

方法：经直肠造影前先常规行灰阶超声及彩色多普勒超声检查，了解并记录前列腺结节部位、回声特点及彩色多普勒血流等情况并存入硬盘；开始造影时取结节横切面最大径并固定位置，使用5 mL生理盐水溶解造影剂冻干粉，振荡混匀后抽取2.4 mL，经肘静脉团注，继以5mL生理盐水冲洗。团注造影剂时开始计时，记录120s动态图并观察内、外腺有无异常造影增强区。以造影剂显影时间早于周围或对侧组织、增强度高为判断恶性结节标准[4]，造影结果分析由两位有5年以上工作经验医生共同完成。造影后对结节活检2针并常规行10针系统性穿刺活检，按部位标记分别装瓶送病理检查。

1.3 统计分析

应用SAS9.2软件行统计学处理，两组间各参数比较应用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组202个结节中，良性结节104例，恶性结节98例，其中外腺恶性结节72例，内腺恶性结节26例。超声造影诊断出外腺恶性结节73例，内腺恶性结节25例。超声造影对前列腺癌检出的敏感性、特异性、准确性分别为82.69%、81.63%、82.81%（表1），对外腺癌的敏感性、特异性、准确性分别为81.54%、84.73%、83.21%，对内腺癌敏感性、特异性、准确性分别为84.62%、73.08%、80%。超声造影诊断外腺恶性结节与内腺恶性结节二者之间差异无统计学意义（χ2=0.3105，P=0.5774）（表2）。

3 讨论

目前，诊断前列腺癌的方法主要有三种：直肠指检、PSA测定、经直肠超声引导活检[5]。直肠指检是发现和诊断前列腺癌最简单的检查手段，但主观性强，只能检出后部表面的前列腺癌，难以检出深部前列腺癌；PSA是早期诊断前列腺癌的有效方法，但易受前列腺疾病及各种因素的影响；系统性活检是诊断前列腺癌的最可靠方法，多点穿刺能否有效提高前列腺癌检出率尚存争议[6-7]，故需一种更有效的方法结合系统穿刺，以最少的穿刺点数获得诊断。前列腺癌组织血管表现为微血管密度增加。研究表明，前列腺癌组织微血管密度高于良性组织，但其内径细小，彩色多普勒超声无法检出[8-9]。超声造影利用微气泡造影剂增强了肿瘤微血管显像，有助于前列腺和肾肿瘤的诊断[10-11]，多项研究也报导超声造影技术能提高病灶检出率及诊断的敏感性[12-14]。

本组资料显示，超声造影对前列腺癌的敏感性、特异性、准确性分别为82.69%、81.63%、82.18%。这与yang等[15]超声造影对前列腺癌检出具有较高的特异性（83%）基本相一致。但本组资料显示敏感性、和准确性（分别为65%、和73%）有所提高。

诊断前列腺癌的敏感性随着超声造影引导下的靶向活检增加而增加[16]，特别是对外腺区的病灶而言，敏感性会提高一倍[17] 。据Yang等[18]研究显示超声造影对外腺区低回声前列腺癌检出的敏感性、特异性分别为71.4%，81.8%，与本组资料显示超声造影结果基本相一致。

本研究超声造影对内腺区前列腺癌检出的敏感性、特异性分别为84.62%、73.08%，相较于超声造影对外腺区前列腺癌检出的敏感性而言与之接近，而特异性较外腺而言略低。本研究过程中内腺区有2个假阳性结节，病理结果为前列腺增生，分析原因可能为前列腺增生主要以内腺增生为主有关，而内腺增生过程中，需要大量的新生血管，表现为内腺结节增强早于、高于周围及对侧内腺，这可能是造成假阳性及内腺癌超声造影特异性略低于外腺癌的原因之一。

有2例患者，PSA>4ng/mL，直肠指检支持前列腺癌诊断，每例患者灰阶超声内外腺均见数个结节，超声造影结果支持前列腺癌诊断，最后病理结果证实为非特异性肉芽肿性前列腺炎。本组2例显示造影结节增强均高于、早于周围前列腺组织，这与李岩密等造影结节与周围组织同步等增强或无增强表现不相符。笔者分析原因可能是本组2例前列腺病理结果均为前列腺增生，淋巴细胞、中性粒细胞多灶性浸润，局部伴肉芽肿性炎，根据病理学诊断标准，这2例患者为非特异性肉芽肿性前列腺炎。李岩密等造影结节或许为特异性肉芽肿性炎，多见于结核分枝杆菌、梅毒螺旋体、病毒或真菌等感染[19]，而这几种特异性感染常伴细胞坏死，部分呈囊性变，这或许是超声造影显示等增强或无增强的原因之一，还有待于我们进一步研究印证。由此可见，经直肠超声是评估前列腺疾病的常用方法，但非特异性肉芽肿性前列腺炎（图1）和前列腺癌的图像（图2）特征相似，对于那些表现为结节样的肉芽肿性前列腺炎病灶，只有通过穿刺活检才能与前列腺癌鉴别[20]。

另外，内、外腺结节中还有18个假阴性，其中内腺6，外腺12个。后经穿刺活检证实为前列腺癌，原因之一为部分患者内外腺有数个结节，我们并没有对所有结节行前列腺造影，这会漏诊部分恶性结节。原因之二可能是由于20%～27%或更多的前列腺癌是等回声，甚至有一部分还是高回声，灰阶经直肠超声会漏诊这部分病例[21-22]，特别是尖部的病灶更容易漏诊[23] 。由上可见，经直肠超声造影能够评价前列腺组织的微血管差异，提高前列腺癌的检出率和单针阳性率，减少穿刺点数[24]。但并不能代替经直肠前列腺穿刺活检，经直肠超声引导下穿刺活检仍然是前列腺癌诊断的金标准[25]。

微钙化对乳腺癌及甲状腺癌诊断非常重要，但在前列腺癌中诊断价值却研究较少。微钙化定义为多个强回声光点<2mm，呈簇状或散在分布，伴或不伴声影。王小燕等[26]提出了前列腺癌钙化表现为弥漫性沙粒样钙化，并可出现局部较密集点簇状钙化，以边缘区（外腺）明显。在我们研究过程中，4例外腺区低回声伴沙粒样钙化者均为前列腺癌，与以上观点基本相符。由于本研究的样本量不够大，其临床价值还有待于样本和经验的积累对其进一步验证。

综上所述，经直肠超声造影对诊断前列腺内外腺结节有重要价值，可使患者避免不必要的穿刺活检所带来痛苦及可能引起的并发症。

参 考 文 献

[1] Siegel R，Naishadham D， Jemal A， et al. Cancer statistics， 2013[J]. CA Cancer J Clin 2013；63（1）：11–30.

[2] 李鸣，张思维，马建辉，等.中国部分市县前列腺癌发病趋势比较研究[J].中华泌尿外科杂志，2009，30：368-370.

[3] Gunelli R， Fiori M， Bercovich E. Imaging of the prostate： tra-ditional methods [in Italian] [J]. Arch Ital Urol Androl 2002；74：177-181.

[4] 孙传洋，单玉喜，马麒，等.经直肠多普勒超声及超声造影在鉴别前列腺良恶性结节中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（7）：478-481.

[5] Heidenreich A， Aus G， Bolla M， et al. EAU guidelines on prostate cancer[J]. Eur Urol 2008，53：68-80.

[6] Simon J，Kuefer R，Bartsch G Jr，et al.Intensifying the saturation biopsy technique for detecting prostate cancer after previous negative biopsies：a step in the wrong direction. [J].BJ U Int，2008，102（4）：459-462.

[7] Jones JS，PatelA，Schoenfield L，et al. saturation technique does not improve cancer dectection as an initial prostate biopsy strategy[J].J Urol，2006， 175（2）：485-488.

[8] Kaygusuz G，Tulunay O，Baltaci S，et al.Microvessel density and regulators of angiogenesis in malignant and non- malignant prostate tissue[J].Int Urol Nephrol，2007，39（3）：841-850.

[9] 马麒，单玉喜，方军初，等.能量多普勒超声定量参数与前列腺结节血管生成的相关性[J].中国医学影像技术，2010，26（1）：138-141.

[10] Mitterberger M，Peler A，Colleselli D，et al.contrast-enhanced ultrasound for diagnosis of prostate cancer and kidney lesions[J].Eur J Radio，2007，64（2）：231-238.

[11] 陈宇，郝玉芝，吴宁，等.肾癌与血管平滑肌脂肪瘤的谐波超声造影研究[J].中华泌尿外科杂志，2009，30（1）：40-43.

[12] 费翔，唐杰，李严密，等.经直肠前列腺超声造影在鉴别诊断前列腺癌与前列腺增生中的价值[J].中华超声影像学杂志，2010，19（7）：596-599.

[13] 辛玫，李凤华.超声造影诊断前列腺癌的应用进展[J].临床超声医学杂志，2010，12（7）：474-476.

[14] 李萍，潘俊，李凤华，等.超声造影在前列腺周缘带结节良恶性鉴别诊断中的价值[J].中国男科学杂志，2010，24（6）：36-39.

[15] Yang JC，Tang J，Li JL，et al.Contrast-enhanced gray-scale transrectal ultrasound-guided prostate biopsy in men with elevated serum prostate-specific antigen levels[J].Academic Rdiology，2008，15（10）：1291-1297.

[16] Halpern EJ. Contrast-enhanced ultrasound imaging of prostate cancer[J]. Rev Urol 2006； 8：29–37.

[17] Halpern EJ， McCue PA， Aksnes AK， et al. Contrast-enhanced US of the prostate with Sonazoid： comparison with prostatectomy specimens in 12 patients. Radiology 2002，222（2）：361–366.

[18] TANG jie，YANG Jingchun，LI Yanmi，et al.Peripheral zone hypoechoic lesions of the prostate： evaluation with contrast-enhanced gray scale transrectal ultrasonography.[J].Journal of Ultrasound in Medicine，2007，26（12）：1671-1679.

[19] Gafur MA TM，Siddiqua SS.Tuberculous proslatitis：a case report.Mymensingh Med J，2002，11（1）：39 -41.

[20] 李岩密，唐杰，郭爱桃，等.肉芽肿性前列腺炎经直肠常规超声及超声造影特征探讨[J].中国超声医学杂志.2011，27（12）：1105-1108.

[21] 姚世杰，崔海滨，史启铎.经直肠超声在前列腺癌中的应用进展[J].国外医学泌尿系统分册，2004，24（5）：585-588.

[22] 查月琴，沈卫东，陈卫国，等.经直肠超声造影鉴别诊断前列腺良、恶性结节[J].中国医学影像技术，2009，25（10）：1867-1870.

[23] Halpern EJ， Ramey JR， Strup SE， et al. Detection of prostate carcinoma with contrast-enhanced sonography using intermittent harmonic imaging[J]. Cancer 2005，104：2373–2383.

[24] 马麒，单玉喜，方军初，等.经直肠超声造影在前列腺系统性活检中的价值[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（5）：349-350.

[25] Karaman CZ.Unsal A.Akdilli A，et a1.The value of contrast enhanceced power Doppler ultrasonography in differentiating hypoehoic lesions in the peripheral zone of prostate[J].Eur J Radiol，2005，54（1）：148-155.

[26] 王小燕，廖明珠，农美芬，等.前列腺癌经直肠超声及彩色多普勒超声的显像特征[J].中国老年学杂志.2010，4（30）：982-983.