围绝经期及绝经后妇女的相关激素补充

黄敏

【摘 要】随着社会老年化，进入绝经期的人群越来越多，而且由于人们对自身生活品质的日益重视，绝经过渡期和绝经后人群因月经不规则或绝经后相关症状而就医的比例逐渐增加，而就目前激素补充治疗是缓解绝经相关症状最有效的方案，激素治疗可以降低围绝经期及绝经期妇女心血管疾病发生率，减少骨质疏松，预防阿尔茨海默病的发生。

【关键词】围绝经期；绝经期后；激素；补充

1 围绝经期的定义及判断

围绝经期是指妇女从接近绝经时出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征时至绝经1年内的一段时期。此期起点模糊，不易确定，但终点明确。参考“绝经过渡期生育年龄工作组计划”的分期系统，国内绝经学专家经讨论达成共识，绝经过渡期的起始标志为：40岁以上妇女，10个月内≥2次临近月经周期与原有周期比较时间相差7天上，即为绝经过渡期的开始，也是围绝经期的起点[1]。这一学术上的标志点在临床工作中可灵活掌握，因为不同的患者起始症状有所不同，大多数是以月经紊乱为起点，但也有部分人群以潮热、出汗等症状为临床首发表现。

2 围绝经期及绝经后相关激素补充治疗接诊流程

接诊时，首先进行病史采集：包括年龄、月经情况、孕产史、既往疾病史、过敏史、家族史等，以全面了解患者的绝经相关症状，尤其注意收集乳腺癌、子宫内膜癌、动静脉血栓、糖尿病、高血压、骨折及骨质疏松病史或家族史。绝经状态的判断：①年龄<40岁，无月经，10个月内≥2次临近月经周期长度相差7天以上，为绝经过渡期。②年龄≥40岁，末次月经一年内，10个月内≥2次临近月经周期长度相差7天以上，为绝经过渡期；年龄≥40岁，停经一年以上，需参考盆腔B超或（和）FSH、雌二醇或孕酮撤退性出血结果，考虑绝经后期。处理前需行下列检查：体格检查：身高、体重、腰围、臀围、血压、心肺听诊、腹部检查、乳腺检查、妇科专科检查；辅助检查：盆腔B超、乳房B超或钼靶、血FSH、雌二醇、血常规、空腹血糖、血脂、肝肾功能、宫颈细胞学、心电图、骨密度。

3 围绝经期及绝经后激素补充的启动时间

启动时间最好是窗口期，一般公认为绝经10年内，60岁以下妇女。年龄≥60岁者，原则上不推荐使用激素补充治疗。但症状明显，可个体化处理或用其他治疗方法治疗[2]。

4 围绝经期及绝经后相关激素补充的适应证、禁忌症及慎用情况

4.1适应证

围绝经期及绝经后相关激素补充的适应证主要包括：月经紊乱、潮热出汗、抑郁、焦虑；泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复发作的泌尿系统感染、夜尿多、尿频、尿急；有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。

4.2 禁忌症

围绝经期及绝经后相关激素补充的禁忌症有：已知或怀疑妊娠、原因不明的阴道出血、已知或怀疑患有乳腺癌、已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）、严重肝肾功能障碍等。

4.3 慎用情况

围绝经期及绝经后相关激素补充的慎用情况：①子宫肌瘤：如符合手术指征应手术切除，直径<3cm可常规使用激素补充，直径3～5cm应加强随访。②内异症：原则上应采取雌孕激素连续联合方案。③子宫内膜增生：未治疗的子宫内膜增生应先治疗至内膜完全逆转；对于保留子宫的患者，选择雌孕激素联合方案安全性更好。以上情况均需谨慎对待，应用时需密切随访，必要时行诊刮并行内膜病理检查。④糖尿病：激素补充有助于血糖控制，但仍需内分泌科密切合作治疗糖尿病。⑤高血压：中度以上高血压患者需与内科医师密切合作，进行正规的降压治疗。⑥胆囊疾病：服用雌激素可增加胆囊疾病发生率和手术风险，须向患者充分解释，经皮雌激素应用对胆囊疾病女性可能更安全。⑦系统性红斑狼疮：在启用激素补充治疗前需评价既有心血管病变，充分知情同意。不宜用于狼疮疾病活动期或有血栓栓塞病史的系统红斑狼疮患者[3]。

5 治疗方案的选择及随诊

5.1 选择合适的治疗方案

根据激素补充治疗的适应症、禁忌症及慎用情况的判断，对于围绝经期女性的具体处理主要包括了健康指导，以及激素补充治疗。

5.1.1 健康指导 包括：规律运动与运动建议保持正常的体重，健康饮食、钙和维生素D补充、戒烟、控制饮酒、增加社交及脑力活动。

5.1.2 激素补充治疗 ①子宫完整者：绝经过渡期：仅有月经紊乱，单用孕激素，建议每月服用孕激素10～14天，微粒化黄体酮200～300mg/天，也可短期应用安宫黄体酮4～6mg/天。如果月经紊乱伴绝经相关症状影响工作，推荐使用雌孕激素序贯治疗，即可恢复规律月经，又可有效缓解绝经相关症状。克龄蒙周期口服。当患者治疗一段时间后无周期出血，应建议患者改服雌孕激素连续联合或替勃龙治疗，并告知患者进入绝经后期。绝经后：有月经样定期出血，愿意者可使用雌孕激素周期治疗，同前用克龄蒙。有月经样定期出血，如不愿意者使用雌孕激素连续联合或替勃龙。②子宫已切除者，若有适应症、排除禁忌症后给予单纯雌激素。③若女性仅为改善泌尿生殖道萎缩症状就诊时，可阴道局部用药。

5.2 激素补充治疗随诊

在初始激素补充的1个月、3个月的两次随诊时，主要观察疗效、用药后不良反应。不良反应会出现非预期的阴道出血或出血淋漓不净。出现阴道出血时，应阴道B超检查子宫内膜厚度。内膜厚5mm为警戒线，>5mm，可观察1～3个月后复查，如仍>5mm，需行内膜诊刮或宫腔镜检查。内膜厚度<5mm，可继续治疗。非预期阴道出血少量出血继续用药，如出血量接近月经量，可先停药待出血结束后B超复查子宫内膜，根据内膜情况同前治疗。少量频发出血持续4～6个月以上时，换其他治疗方案。治疗三个月以内常见乳腺胀痛，如检查仅为如乳腺增生，为非病理性改变。用药后一年的复查，应重新启动治疗前的所有检查。重新评估禁忌症的慎用情况，评估风险及收益，调整用药，确定次年用药方案鼓励患者坚持长期用药治疗。

参考文献

[1]李颖，李秀清，李洁，等.激素疗法治疗196例围绝经期及绝经后妇女绝经相关症状疗效分析[J].中国妇幼保健，2013，28（9）：1487-1488.

[2]李岩华.激素替代疗法治疗围绝经期综合征临床研究[J].黑龙江医学，2014，38（1）：63-64.

[3]刘开元.老年子宫内膜癌临床病理分析及孕激素的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（4）：950-951.