35例脓毒症的治疗体会

张欣妹　才娜

【摘 要】近年来对于脓毒症及其并发症的认识和治疗研究有了很大进展，但严重的脓毒症、脓毒性休克的死亡率仍高达30%～50%，特别是真菌菌血症病死率高达50%。本文总结2013—2014年科室35例脓毒症的治疗，着重从早期诊断及目标治疗、集束化治疗阐述脓毒症的治疗方法。希望能引起临床工作者对脓毒症的重视，提高脓毒症患者的生存率。

【关键词】脓毒症；集束化治疗；血液净化

脓毒症是指由微生物入侵机体感染后所导致的全身炎症反应综合征，如疾病发生时没有得到及时诊断，将发展为严重脓毒症、脓毒性休克以及多器官功能衰竭等严重疾病，是ICU中患者死亡的首要原因。

1 资料与方法

本组患者来自2013年1月至2014年12月ICU收治的不同严重程度脓毒症患者35例，男20例，女15例；年龄30～76岁，平均47.6岁。引起脓毒症的原因：胃扩张及胃穿孔3例，胆囊结石，胆囊炎5例，胰腺炎8例，泌尿系结石合并泌尿系感染5例，感染性腹泻3例，重症肺炎9例，皮肤及软组织感染2例。

回顾性分析患者的临床资料，所有病例均采用统一标准及实验室方法，明确诊断脓毒症，治疗方法主要包括：集束化治疗，给予适当的抗生素、血液净化治疗、血管收缩药物的应用、控制感染源、肾上腺皮质激素的应用、机械通气策略等。

2 结果

本组35例患者中死亡14例，临床治愈10例，病情平稳，转出ICU，转回相关科室继续治疗11例。

3 讨论

脓毒症发病率及病死率高，其早期得到积极、有效地治疗还是危重症治疗上的一大难题[1]。严重脓毒症是指在脓毒症基础上伴有器官功能障碍、组织灌注不足（乳酸酸中毒、少尿、意识改变）以及低血压[2]。消除病原菌和积极控制感染仍是改善预后的主要措施。但是提高生存率必须采取综合的治疗措施：如积极治疗原发病，消除感染诱因及促发加重因素，全身支持治疗以及针对各种严重并发症如感染性休克、DIC、心肾功能不全等采取相应的措施。其中早期的诊断和治疗，如能避免发生一个或数个脏器功能衰竭则生还的希望大大增加。以下四个目标要贯彻治疗全过程：①消除所有的感染病灶和其中的病原菌。②保持所有脏器的血流灌注。③保证各组织有正常的氧和作用。④避免发生或尽早缓解血行感染的并发症。

在目前血行感染治疗的进展中，随着重组活化蛋白质C、加压素等药物的临床应用，新的糖皮质激素治疗方案以及早期的目标指导治疗，器官功能的支持，强化胰岛素治疗方案等措施的介入，对严重感染的治疗与预后有了明显的改善[3]。

①诊断在不延误抗微生物制剂使用的前提下（不超过45分钟），应在抗感染治疗前，尽可能进行细菌学标本的采集。

②早期液体复苏：6小时内液体复苏应达到的目标：中心静脉压（CVP）达到8～12mmHg，机械通气患者12～15mmHg；平均动脉血压≥65mmHg，尿量≥0.5ml·kg-1·h-1，中心静脉或混和静脉血氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥0.70。在严重感染或感染性休克患者前6小时内CVP达标，而SvO2或ScvO2未达到目标要求时，应输入浓缩红细胞RBC使血细胞比容≥30%或给予多巴酚丁胺以达到治疗目标。

③控制感染：尽早输入抗生素，清除感染源。尽快寻找病灶，对所有严重的全身感染患者都应该采取干预措施清除感染源，包括脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清除，潜在感染组织的祛除等。

④循环功能支持：应用血管活性药物和正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等。

⑤皮质激素的应用：严重的脓毒症和脓毒性休克患者可选用糖皮质激素氢化可的松，每日滴注氢化可的松不大于300毫克。

⑥集束化治疗：早期的集束化治疗包括早期血清乳酸水平测定，抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时、ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，采取液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%血液动力学监测和治疗是早期集束化治疗的重要组成部分，应该在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，积极开始液体复苏，6小时内达到液体复苏标准，并通过监测和调整治疗维持血液动力学稳定。集束化治疗还包括：积极血糖控制，糖皮质激素应用，机械通气患者平台压<30mmHg及小潮气量通气等肺保护性通气策略，有条件可使用活化蛋白C。

⑦血液净化的应用：血液净化有血流动力学稳定的优点，能快速、正确地消除炎症细胞因子，利于营养支持，自动调节、保护机体的免疫能力，达到改善ICU脓毒症患者预后的目的。血液净化能快速、正确地清除患者体内的炎症介质和调节保护机体的免疫能力，在临床应用中的效果高于常规治疗，可作为ICU脓毒症的有效治疗途径之一。持续性肾脏替代治疗（CRRT）是针对脓毒症患者常用的治疗，CRRT对重症感染的全身炎症反应具有调节作用。通过滤器吸附和对流等机制，可以部分清除血浆中炎性介质，降低部分炎性介质的血浆峰值浓度，改善重症感染患者的发热，心动过速，呼吸频速和高白细胞血症等全身炎症反应和高动力状态。特别值得注意的是，炎症介质的释放往往不是一次性的，可能多次或持续释放，所以只有连续性的替代治疗才有可能清除过量的炎症介质。同时，CRRT与传统的普通间歇性血液透析相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而对一般血流动力学影响小，能稳定内环境，更符合生理情况，耐受力良好[4]。

脓毒症是现代医学关注的焦点和前沿问题之一，也是重症医学领域一个永恒的主题。脓毒症发病机制极其复杂，确切机制仍不十分明确，涉及局部和全身性反应的复杂病理过程，目前尚无有效的特异性治疗方法。相信随着对脓毒症发病机制的进一步研究，治疗策略和治疗方案会不断完善，新的治疗手段将会不断出现。

参考文献

[1]刘君玲，连续性血液净化技术在脓毒症中的应用进展[J].中国血液净化，2011，（1）：44.

[2]王静，乔佑杰.血液净化治疗脓毒症的进展[J].黑龙江医

学，2015，（4）：339.

[3]刘大为，实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：814.

[4]景炳文，毛细血管渗透综合征[M].上海：世界图书出版公司，2012：216.