子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面反式缝合在前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的应用

董兴珍

【摘 要】目的：探讨减少前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中出血的可行安全治疗方式。方法：对我院2014年7月至2015年3月前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合的20例病例进行临床分析。结果：在采取子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合的20例病例中，术中出血量、子宫切除率、手术时间明显下降，止血效果确切。结论：前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合止血有效，明显减少子宫切除率，缩短手术时间。

【关键词】子宫动脉上行支；胎盘剥离面血窦反式缝合；术中出血；前置胎盘

前置胎盘伴有胎盘植入是导致产前、产时及产后大出血的主要原因之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝（DIC）等严重并发症，危及产妇生命。剖宫产及人工流产术后子宫内膜受损，蜕膜形成不良，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，容易形成前置胎盘及胎盘植入，因此，随着剖宫产率、人工流产数的上升，前置胎盘植入的发病率不断升高。目前对于前置胎盘伴有胎盘植入剖宫产术中出血的处理主要包括：应用宫缩药及徒手按摩子宫以促进子宫收缩；用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦；B-Lynch缝合子宫；宫腔纱布条填塞；结扎双侧子宫动脉、髂内动脉或行子宫动脉栓塞术；子宫切除术。胎盘的处置包括是否剥离胎盘和如何剥离胎盘等问题。手术中如何正确操作以减少术中出血、减少子宫切除率、缩短手术时间需要产科医生不断的探索和经验积累。以下将前置胎盘伴有胎盘植入剖宫产术中采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合的20例病例进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年3月至2015年3月在我院住院的前置胎盘伴有胎盘植入行剖宫产术分娩，胎盘剥离后子宫出血较多，术中采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合术止血的20例病例进行临床分析。产妇年龄22～44岁，平均年龄31.6岁；孕周31～39周，平均孕周36.5周，初产妇7例，经产妇13例。前置胎盘伴胎盘植入，胎盘经过正确处理可以大部分剥离（穿透性胎盘植入并累及膀胱1例除外）。

1.2 方法

前置胎盘剖宫产术中，子宫切口的选择尽量避开胎盘，胎儿娩出后，立即子宫壁注射缩宫素20U，艾力斯钳夹子宫切口上下缘出血点，无齿卵园钳钳夹胎盘边缘，同时缩宫索10U静脉滴注，等待胎盘剥离，必要时徒手剥离胎盘，如不能徒手剥离，可钳夹后锐性分离并缝合血管，如子宫肌组织菲薄，可行梭形切除部分组织并缝合切口。此时子宫仍有活动性出血，将子宫提出腹腔，轻揉按摩，并仔细寻找胎盘剥离面出血部位，用手指压在出血处，并以手指为指引从子宫外浆膜面进行定位，从子宫浆膜面稍下方血管间隙进针，1-0可吸收线横向间断全层缝合子宫壁，打结在子宫外。结合《妇产科学》第8版的彩图“女性盆腔动脉”：子宫动脉上支迂曲上行，下支与阴道动脉相吻合，大多纵行分布，并且走行靠近浆膜面，因此反式缝合可以避免组织撕脱、针眼出血、止血不可靠等问题。可缝合2-6针，如效果不满意，立即结扎双侧子宫动脉上行支。方法：在子宫切口的稍下方（2cm）子宫峡部两侧子宫动脉上行支分叉处内侧2cm，用1-0号可吸收线前后贯穿缝合，不穿透子宫内膜，从阔韧带无血管区穿出，结扎。此时子宫出血会明显减少，子宫收缩好转。

1.3 观察指标

①手术时间：指剖宫产及手术止血至手术结束所需的时间总和。②出血量：观察剖宫产术中及术后24h共计出血量，以临床常用的出血量计算法计算。③确切止血率：手术结束时阴道出血不多，子宫收缩良好为标准。如使用宫腔纱布填塞或需要子宫动脉介入治疗时，不能算确切止血。④是否切除子宫。

2 结果

剖宫产术中及时采取子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合的前置胎盘伴胎盘植入的20例病例分析结果显示，术后子宫收缩状态良好，胎盘剥离面出血明显减少，不需要附加宫腔纱布填塞、子宫切除等手术，手术时间短，术中出血少。止血效果确切，无需术中反复观察。出血量600～2600ml，平均在800ml左右，输血量400～1200ml。全部患者痊愈出院。产后42d随访，子宫复旧好；彩色超声检查示：子宫血供良好。

3 讨论

妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，附着此处的胎盘不易完全剥离，且开放的血窦不易关闭；如子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全；前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中常发生产后出血，量多且难以控制。由于妊娠子宫血流的9O%来自子宫动脉，因此子宫动脉上行支结扎可使子宫血流明显减少，子宫体部收缩良好。子宫动脉下支与阴道动脉相吻合，阻断子宫下段的血液供应困难，依照该部位的血管分布进行出血部位的血管终末支缝扎显得尤为重要。胎盘剥离面血窦反式缝合易于掌握，费时短，效果确切，不损伤其他器官。术中缝线为可吸收线，在一定时间内保持一定的张力，起到有效止血作用，随着子宫的复旧缩小和蛋白酶的水解作用，可吸收线呈逐渐松弛而后发生水解，术后6～12个月内结扎的子宫动脉及其他血管可再次复通，不会影响子宫的血液循环，子宫不会发生严重的坏死。术中能有效止血，减少对产妇身心健康的影响，同时明显减轻产科医生的工作压力，值得在产科领域应用。

参考文献

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]胡士新.子宫动脉上行支结扎加子宫捆绑式缝合术治疗顽固宫缩乏力性产后出血16例[J].中国实用医刊，2012，39（13）.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志，2009，44（7）：554-557.

[4]邓春雷，赵亚娟，刘雪琴.子宫动脉上行支结扎预防凶险型前置胎盘产后出血9例探讨[J].子宫计划生育和妇产科，2014，16（27）.

[5]刘岚.肝针子宫全层缝合加子宫动脉上行支截断性结扎在前置胎盘剖宫产术中的应用[J].江西医药，2014，l49（4）.

[6]吴东宁，殷文俏.截断性子宫动脉上行支结扎加局部“旷置”缝合法在前置胎盘剖宫产术中出血的应用[J].实用妇产科杂志，2013，29（6）.