肝门部胆管癌术前胆汁回输联合肠内营养的应用价值

张晓剑

肝门部胆管癌术前胆汁回输联合肠内营养的应用价值

张晓剑

目的 探讨术前胆汁回输联合肠内营养治疗对肝门部胆管癌根治性切除术的应用价值。方法 选取肝门部胆管癌根治性切除手术患者53例，根据术前治疗方式的不同分为观察组（n=24）和对照组（n=29）。对照组患者术前仅接受常规治疗，观察组患者术前加行胆汁回输联合肠内营养。观察并记录2组患者手术时间、术中出血量、肝功能情况、术后住院时间及并发症发生情况。结果 观察组患者手术前1天的总胆红素（total bilirubin，TBil）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）均比入院时有所下降（P＜0.05）；观察组患者的手术时间及术中出血量均优于对照组（P＜0.05）；术后7 d观察组患者的TBil、白蛋白（albnmin，Alb）、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）、ALT及ALP与对照组比较差异无统计学意义。观察组患者的平均住院时间比对照组明显缩短（P＜0.05）。观察组与对照组的并发症发生率差别无统计学意义。结论 术前行胆汁回输联合肠内营养治疗对肝门部胆管癌根治性切除术可产生积极作用，安全性高，能促进患者术后康复。

术前胆汁回输；肠内营养；肝门部胆管癌；根治性切除术

肝门部胆管癌早期症状不典型，由于位于肝门部，不同程度的梗阻性黄疸多是首发症状，属于肝胆外科常见的恶性肿瘤之一。由于饮食因素和疾病本身，肝门部胆管癌患者多伴有免疫功能低下和营养不良，手术的打击又使患者体内分解代谢加快，增加营养消耗，影响患者的预后。降低并发症、促进术后康复、提高肝门部胆管癌根治性手术预后的关键在于有效的围手术期治疗[1-3]。本研究通过对24例术前行胆汁回输联合肠内营养治疗的肝门部胆管癌根治性切除患者术前及术后情况的分析，以探讨该方法的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2014年5月于商丘市第一人民医院肝胆外科行肝门部胆管癌根治性切除手术患者53例，年龄19～70岁，平均（52.2±2.6）岁，术前所有患者均有皮肤、巩膜黄染的梗阻性黄疸表现，术后病理组织学检查确诊为肝门部胆管癌。排除：(1)术前无梗阻性黄疸表现；(2)术后病理证实为良性病变；(3)术前血清总胆红素＞500 μmol/L，皮肤、巩膜黄染时间＞20 d入院行常规胆汁外引流；(4)术中探查发现无法行根治性切除或仅能做姑息性切除；(5)合并严重心、脑及代谢性疾病等。53例患者入院时皮肤、巩膜黄染的平均时间为（10.3±4.5）d，平均血清总胆红素（TBil）为（241.3±87.4）μmol/L，平均血清白蛋白（Alb）为（37.6±6.1）g/L，平均血清丙氨酸转氨酶（ALT）为（194.6±106.4）U/L，半肝切除38例，肝段切除15例。根据是否行术前胆汁回输联合肠内营养将53例患者分为观察组（n=24）和对照组（n=29）。2组患者的性别、年龄、皮肤巩膜黄染时间、平均血清TBil、Alb、ALT及切除方式比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较（x±s）

1.2 术前评价及治疗方法 术前所有患者进行血常规、肝、肾功能、心电图、肿瘤标准物等检查，以及64排螺旋CT平扫加增强检查，同时进行CT三维血管重建，根据各项检查结果制定手术方案。入院后观察组患者在1～3 d内行超声引导下经皮肝穿胆道引流术（PTCD），引流出的胆汁进行常规镜检、涂片革兰染色及脱落细胞学检查。置入鼻空肠营养管后1～2 d内通过腹部X线平片观察鼻空肠营养管位置是否通过幽门。随后开始输注肠内营养，肠内营养剂采用纽迪西亚公司生产的TP-MCT（康全甘），经肠内营养输注泵每天管饲500 mL，逐渐增加至术前3 d 1000 mL/d。胆汁外引流3～7 d经脱落细胞学检查未发现肿瘤细胞，革兰染色未发现细菌后开始胆汁回输。每6～8小时收集胆汁，用双层纱布过滤，加温器加温后经鼻空肠营养管回输。观察组患者入院后经术前评价后即进行手术治疗，不行经皮经肝胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）胆汁外引流及肠内营养。2组均行根治性手术切除（肝段/半肝切除+区域淋巴结清扫+肝管-空肠Roux-en-Y吻合术)。观察组患者术中将原鼻空肠营养管放置在Roux-en-Y桥襻-空肠吻合口远端。对照组患者术中置入鼻空肠管，并放置在Rouxen-Y桥襻-空肠吻合口远端。术后所有患者经腹部检查闻及肠鸣音后开始以肠内营养输注泵通过鼻空肠营养管输注肠内营养液，待患者肛门排气后进低脂流质饮食，并逐渐减少肠内营养。2组患者术后均给予保肝、抗生素、补充白蛋白等治疗。

1.3 观察指标 观察并记录观察组患者入院时及手术前1天血清TBil、Alb、C反应蛋白（CRP）、ALT及碱性磷酸酶（ALP）的变化；2组患者手术时间及术中出血量；术后第1、3、5、7、10天所有患者的肝功能情况及术后住院时间；2组患者出现肝功能衰竭、胆漏、肠漏等严重并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0对所有数据进行处理分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者术前肝功能等指标变化情况 观察组患者手术前1天的TBil、ALT及ALP均比入院时有所下降（P＜0.05），但Alb和CRP与入院时相比，差异无统计学意义。见表1。

表1 观察组肝门部胆管癌根治术患者术前肝功能等指标变化情况（x±s）

2.2 术中情况及术后7 d肝功能等指标恢复情况 观察组患者的手术时间及术中出血量均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后7 d观察组患者的TBil、Alb、CRP、ALT及ALP与对照组比较差异无统计学意义。观察组患者的平均住院时间比对照组明显缩短（P＜0.05）。见表2。

表2 2组肝门部胆管癌根治术患者术中情况及术后7 d肝功能等指标恢复情况（x±s）

2.3 术后并发症情况 术后观察组出现2例腹腔感染，1例胆漏；对照组出现3例腹腔感染，1例胆漏，2组并发症发生率比较差异无统计学意义，均采用保守治疗后好转。2组均未出现死亡病例。

3 讨论

肝门部胆管癌是肝胆外科常见疾病之一，起源于左右肝管和胆囊管汇入位置以上的肝总管[4]。该病起病隐匿，患者就诊时多数合并有不同程度的梗阻性黄疸，并且由于饮食等因素，导致患者免疫功能低下、营养不良及器官功能损害。目前肝门部胆管癌最有效的治疗手段是根治性切除术（RO），但由于肿瘤部位特殊，肝门部有重要血管等解剖结构，手术操作难度高[5]。通常认为，纠正梗阻性黄疸最佳治疗方法是胆道引流，但临床应用中发现，患者的血清胆红素得到明显降低，但胆道梗阻引起的免疫功能低下、营养不良及器官功能损害未能得到改善，并且长时间胆道内外引流会增加电解质紊乱、胆道感染等并发症的发病风险。有研究提出，对于血清胆红素不超过500 μmol/L，黄疸持续时间不超过20 d或不需要大范围肝切除或患者，可以不行术前胆道引流[6]。但临床实践发现，术前胆道引流对于拟行半肝及以上肝切除患者的好处较多，能明显降低术后并发症发生率，提高手术安全性和根治率。胆道引流导致机体胆汁流失，胆盐缺乏，而胆盐具有抑制厌氧菌和革兰氏阴性菌生长的作用，从而导致肠道菌群失调，肠功能及黏膜受到破坏。同时，由于缺乏胆汁对肠内营养进行乳化分解，患者会出现营养吸收差，以及腹泻、腹胀等胃肠道不良反应[7-8]。因此，目前有研究提出采用鼻空肠管置入和胆道引流的方法对可能进行长期引流的患者同时给予肠内营养和胆汁回输，这种方法使失去手术机会的晚期胆道肿瘤患者一般营养状况得到改善，生存期得到延长，治疗效果较好[9-10]。本研究结果显示，术前行胆汁回输联合肠内营养的观察组患者手术前1天的TBil、ALT及ALP均比入院时有所下降（P＜0.05），且观察组患者的手术时间及术中出血量均低于对照组（P＜0.05），这提示术前行胆汁回输联合肠内营养可改善肝门部胆管癌患者的肝功能及营养情况，并对根治性手术产生积极的作用。本研究结果还显示，术后7 d观察组患者的TBil、Alb、CRP、ALT及ALP与对照组比较差异无统计学意义，观察组患者的平均住院时间比对照组明显缩短（P＜0.05）。术后观察组出现2例腹腔感染，1例胆漏，对照组出现3例腹腔感染，1例胆漏，2组并发症发生率比较差异无统计学意义，说明术前行胆汁回输联合肠内营养未增加术后严重并发症的发生率。

综上所述，术前行胆汁回输联合肠内营养治疗对肝门部胆管癌根治性切除术后患者的肝功能及营养恢复情况可产生明显的积极作用，安全性高，能促进患者术后康复。

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Objective To explore the application values of preoperative bile reinfusion combined with enteral nutrition for radical resection of hilar cholangiocarcinoma. Methods 53 patients with hilar cholangiocarcinoma treated with radical resection were selected and divided into observation group (n=24) and control group (n=29) according to preoperative treatment. The control group only

conventional therapy, while observation group received preoperative bile reinfusion combined with enteral nutrition in addition. Operation time, intraoperative bleeding volume, liver function, postoperative hospitalization time and complications in two groups were observed and compared. Results The levels of total bilirubin (TBil), alanine aminotransferase (ALT) and alkaline phosphatase (ALP) at the day before operation were lower than on admission in observation group(P＜0.05). Operation time, intraoperative bleeding volume in observation group were better than control group(P＜0.05). The levels of TBil, albnmin (Alb), C-reactionprotein (CRP), ALT and ALP were not different between two groups(P＜0.05). The average postoperative hospitalization time in observation group was shorter than control group(P＜0.05). There was no difference of the incidence of complications between observation group and control group(P＜0.05). Conclusion Preoperative bile reinfusion combined with enteral nutrition could play a positive role for radical resection of hilar cholangiocarcinoma with high safety and promotion of promotion of postoperative recovery.

Preoperative bile reinfusion；Enteral nutrition；Hilar cholangiocarcinoma；Radical resection

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.003

河南 476100 商丘市第一人民医院普外科 （张晓剑）