非计划拔管根本原因分析及护理对策

连初秋，杨西宁，赵自力，赵莹（广西壮族自治区民族医院，广西 南宁　530001）

非计划拔管根本原因分析及护理对策

连初秋，杨西宁，赵自力，赵莹
（广西壮族自治区民族医院，广西 南宁530001）

摘要：［目的］查找住院患者发生非计划拔管（UEX）的根本原因，降低UEX的发生率。［方法］应用根本原因分析法（RCA）对2013年7～12月发生UEX的12例患者进行原因分析，拟定改进方案并于2014年1月起实施。［结果］实施RCA后非计划性拔管率为0.12%，明显低于实施前的0.46%（P＜0.05）。［结论］应用RCA对UEX发生的根本原因进行分析及制定改进方案，能有效降低住院患者UEX发生率。

关键词：住院患者；非计划拔管；原因分析；对策

非计划拔管（Unplanned Extubation，UEX）是指未经医务人员许可，由于患者或医务人员等原因造成的插管脱落［1］。UEX是住院患者较容易发生的不良事件之一，往往会延长住院时间和增加医疗、护理费用，严重者甚至引发高血压、呼吸暂停以及室颤等危及生命的并发症。我院2013年7～12月上报的护理不良事件45例，其中UEX12例（13条），占26.67%。为有效降低UEX发生率，确保患者安全，笔者采用根本原因分析法（RCA）对12例发生UEX患者进行回顾性分析，研究其发生的根本原因，探讨防范措施，取得良好的效果，现报道如下。

1　临床资料

2013年7～12月留置有各种管道（胃管、尿管、引流管、中心静脉置管、气管导管等）的2 613例住院患者为对照组，男1 621例，女992例，年龄7～81（48.5±13.7）岁。2014年1～6月留置有各种管道的2 551例住院患者为观察组，其中男1 532例，女1 019例，年龄2～79（51.5±11.2）岁。干预前后所纳入的监控管道数、患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。……