突破医改症结——基层医疗首诊制的应对之策

浙江省2011年率先尝试三甲医院托管，2013年探索以“双下沉、双提升”为中心的医改，2014年起启动分级诊疗试点模式。虽效果初显，但是基层医疗首诊制全面推行仍遭到怠性冷遇，“看病难”顽疾尚未大范围化解。

相关医院在市场经济洪流裹挟中，面对公众服务需求左右为难，定位常显得比较尴尬。看病难与看病贵同在，大医院拥挤与基层医院空闲并存，政府管控遇到市场软抵抗。一方面，基层医院站点因其普遍区域特征、基础诊疗层级、特殊作用地位，受到政府特别关注，但又因“身小力单”被病患嫌弃。另一方面，私立医院的社会口碑负面影响严重,表现为诊疗缺憾依从性、配药缺略常规性、设备缺乏平衡性、转诊缺欠衔接性。

基层首诊制有意愿但心中无数，有规划但布局未全，有措施但上下擎制，有进展但步履踉跄。并非事与愿违，而是与病患需求、民众意愿、当前形势不相适应，表现为组织缺位、宣传失位、管理错位、制度缩位、落实移位。

国务院2011年颁布《建立全科医生制度的指导意见》中明确：到2020年，我国将初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式等。为此，有以下几点建议：

明确公立医院公益特性

基层首诊制事关公共事业、社会和谐，政府必须启动宏观调控机制，通过整体卫生医疗体系顶层设计，明确公立医院综合性改革，落实分级诊疗战略性安排。管理部门发挥主导作用，落实以公益性为导向的考核评价机制，推动符合现代医疗卫生服务行业特点的薪酬改革，激发医务人员生机活力。

落实公立医院综合改革。公立医院综合改革重点在城市三甲医院，问题是“看病难”“看病贵”，供不应需，需求难达。针对当前现实，全面落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任应属第一要务。拟从5个方面落实举措：（1）改革管理体制，推进经济运行持续适应；（2）强化医保监控，把握医疗资源科学配置；（3）配套人事薪酬，集聚运行机制内部效力；（4）落实分级诊疗，构建病患贴心服务体系；（5）明确协同发展，提升医疗管理综合效应。相应管理部门应当把握前2个方面为重点，公立医院应该以后3个方面为重点展开。

分片包医形成互动态势。上级医院要激励优质医疗资源包括人财物一并下沉，以“双下沉”效应最大化达到基层医院站点“双提升”。以省市大医院为第一方阵，区县综合性医院为第二方阵，镇街及乡村社区医疗站点为第三方阵，医院集团化改革组成包医单元。三个方阵分片包医，上下护动；以大带小，教辅到点；以下围上，各有指向；分级诊疗，互相接应。

健全财政预算投入机制

分级诊疗制矛盾爆发点在综合性医院，基层首诊制落实着力点在基层医院。增加公共财政基层投入，突出医疗互助保障的普惠和特惠，以政策措施平衡发展，应是落实基层首诊制到位的杠杆之举。

提升基层医疗服务水平

解决“看病难”窘境，政府责任定位应当强化基层医疗服务，提升基层诊疗对病患的吸引力。把握互联网思维，发挥大数据态势，从基层医院站点自身强体、弘扬特色、拓展功能、树立权威，到取信社会、吸引外援。

树立基层医院全科权威。拟从培训进修、提升临床能力、保障经济待遇、强化基层首诊等相关方面帮助基层医院全科医生提升医术，树立权威，从自我设计和社会导向上摒弃基层医院只有“赤脚医生”的成见。

紧借东风吸引基层执业。借《浙江省医师多点执业实施办法》的推行，主动迎候吸引专家，积极试行多点自由，以近引远，借远助近。

弘扬特色拓展首诊外延。以慢病防治切入，发扬基层优势，推行国医中药，以特色辅助全科。

应对挑战解决康养难题。借助基层医院站点现有网点布局，制度设计、购买服务以扩充提升其养护功能，在基层社区村组就近就便补上康养短板。可试行智能社区家庭康养模式、自助互助居家养老模式、失智失能系统服务模式、政府托底社会扶持模式。

三社合力配套三医联动。落实医疗、医保、医药“三医联动”改革，发挥基层医生凝聚力、亲和力、信誉度和服务能力的优势，试行社区、社工、社会组织“三社合力”的基层医疗新机制。

完善医保相应分配机制

正视目前医保保障效能体现不足、调节功能尚未有效发挥、综合监管作用明显滞后的现实，尚需改革健全基本医保制度，针对性发挥调节杠杆作用。

整体调整预算。增大省市财政资金补助力度，落实财税优惠、费用减免政策，增加医保预付额度。推动养老、医保、社保领域身份统一平等，充分发挥基本医保、大病保险、补充医保、商业保险作用，争取进一步降低在此基础上的个人负担比例。

机制调节过渡。鉴于各地经济社会发展差距过大，缴费基数、待遇标准各异，有必要采取过渡措施。可由省级财政预算安排，建立省级基本调节机制，创造条件，落实基本医保风险调剂金制度和城乡大病医保制度。改革补充现行医保支付方式等相关政策，发挥医保对医疗服务供需双方引导和医疗费用制约作用。

强化结算体系。作为社会保障的基本着力点，医保要解决结构性难题，从体系着眼，从结算入手，为基层病患提供有效服务。

提高签约优惠。在当前基层医院站点全科医生缺少、诊疗水平不高、系统诊治匮乏、缺药少械常见的情况下，有必要使用医保、财政经济杠杆，被迫提高病患优惠幅度。

突出区县医院承启地位

鉴于目前现实，应以深化区县医院综合改革为抓手，通过资源共享、技术支持、人才双向培养交流机制，扶持特色医疗专科建设，鼓励基层医院特色化、差别化发展。调动基层积极性，承接疾病康复、老年病照料、临终关怀等住院诊疗内容。可从管理运行、人事薪酬、医保支付、服务价格、考核机制几个方面寻求实质性突破。

周全细化建立转诊制度

双向转诊有效方便是保障基层首诊制的关键环节，包医单元应对基层医院站点预约转诊病患实行优先接诊、优先检查、优先住院的全优服务。最大可能利用“互联网+”这一最大风口。可整合全域医疗信息、配取送药就近就便、线上线下支付创新、试行转诊畅通机制、突出分诊考核角度。

扶持监管社会力量办医

减轻综合性医院“看病难”压力，基层首诊制堪为“基药”，社会办医也是“妙方”。把握“大众创业、万众创新”态势，释放市场活力和社会创造力，完善“全民问题—政府负责—社会解决”生态环节，推行“政府搭台、社会参与、市场运作、服务外包”思路，是应对医务现实的当务之急。

重视公卫满足社会健身

75%人群属于亚临床，医保花费1.3万亿元，每年因慢性病死亡上千万人。若增加良好的健康教育、有效的非治疗手段干预，即可减少环境资源浪费及医疗资源费用，增加数千亿元民生资金保障。基层医疗可发挥亲近性、接地性、广泛性优势，落实基层首诊，将从源头上解决“看病难”问题。

（作者单位：杭州市第三人民医院）