腹腔镜保守手术联合GnRHa治疗卵巢巧克力囊肿伴不孕的临床观察

陈皎　玉丹　杨爱茵

【摘要】目的分析单纯腹腔镜保守手术联合GnRHa治疗卵巢巧克力囊肿伴不孕的效果。方法回顾性分析99例卵巢巧克力囊肿患者进行腹腔镜保守手术术后的随访资料，按术后是否使用GnRHa分为两组，对照组为单纯腹腔镜保守手术治疗共65例，术后鼓励患者生育；观察组为腹腔镜保守手术联合GnRHa治疗共34例，术后于首次月经第1天给予GnRHa 3.75 mg皮下注射，之后每28天皮下注射GnRHa 3.75 mg，连用3个月。全部患者随访12～24个月，比较两组患者盆腔疼痛缓解情况、复发率和妊娠率。结果观察组盆腔疼痛缓解情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的复发率（11.76%）低于对照组（30.77%），差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者的总妊娠率为33.33%，其中观察组妊娠率为44.12%，高于对照组的27.69%，但差异无统计学意义（P>0.05）；观察组和对照组Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率分别为45.45%和36.36%，差异无统计学意义（P>0.05）；而观察组和对照组Ⅲ～Ⅳ期患者的妊娠率分别为43.48%和18.75%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论腹腔镜保守手术联合GnRHa治疗卵巢巧克力囊肿较单纯腹腔镜保守手术治疗可以有效缓解患者盆腔疼痛症状，降低复发率，对于Ⅰ～Ⅱ期卵巢巧克力囊肿患者，术后联合GnRHa治疗并不能提高妊娠率，故应于术后尽快受孕，而对于Ⅲ～Ⅳ期卵巢巧克力囊肿患者，术后使用GnRHa联合治疗可以提高妊娠率，值得临床推广。

【关键词】卵巢巧克力囊肿；腹腔镜手术；GnRHa；不孕；复发率；妊娠率

中图分类号：R711.71文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.015

Clinical observation of laparoscopic conservative surgery combined

with GnRHa for ovarian chocolate cyst with infertility

CHEN Jiao，YU Dan，YANG Aiying

（Department of Gynecology and Obstetrics，Pingguo Maternal and

Child Care Hospital，Pingguo 531400，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveTo analyze the curative effect of laparoscopic conservative surgery combined with GnRHa for treatment of chocolate cyst combined with infertility and the impact on pregnancy.MethodsFollowup data of 99 cases of ovarian chocolate cyst treated by laparoscopic conservative surgery were analyzed retrospectively.They were divided into control group（n=65） and observation group（n=34） according to whether or not postoperative GnRHa was used.The control group were just treated by laparoscopic conservative surgery，and they were encouraged to give birth to their babies after surgery.The observation group were given laparoscopic conservative surgery combined with GnRHa，after surgery，they were given 3.75 mg of GnRHa on the first day of the first menstruation by subcutaneous injection，and then 3.75 mg of GnRHa per time every 28 days was provided to them for successive three months.All the patients were given followup visits for 12-24 months.And pelvic pain relief，recurrence rates and pregnancy rates were compared between groups.Results The pelvic pain relief of the observation group was better than that of the control group，and difference was statistically significant（P<0.05）.Recurrence rate（11.76%） of the observation group was significantly lower than that（11.76%） of the control group，and difference was statistically significant （P<0.05）.The total pregnancy rate of the two groups was 33.33%，among which pregnancy rate of the observation group was 44.12%，significantly higher than that（27.69%） of the control group，but difference was not statistically significant（P>0.05）.Pregnancy rate of stageⅠ～Ⅱpatients of the observation group and control group was 43.48% and 18.75% respectively，difference was not statistically significant（P>0.05）.And pregnancy rate of stage Ⅲ～Ⅳ patients of the observation group and control group was 43.48% and 18.75% respectively，and difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionCompared with single laparoscopic conservative surgery，laparoscopic conservative surgery combined with GnRHa can effectively relief the pelvic pain and reduce recurrence rate.Stage Ⅰ～Ⅱ patients are recommended to get pregnancy as soon as possible，because the usage of GnRHa cannot improve their pregnancy rate after the surgery.For stage Ⅲ～Ⅳ patients，however，the usage of GnRHa can improve the pregnancy rate，so its worthy of being recommended in clinic.endprint

【Key words】ovarian chocolate cyst；laparoscopic surgery；GnRHa；infertility；recurrence rate；pregnancy rate

子宫内膜异位症（EMs）是指发生在育龄女性身上的较常见的一种妇科疾病，而以卵巢的子宫内膜异位囊肿即卵巢巧克力囊肿最为常见，占子宫内膜异位症的80%以上，其中高达40%的患者合并有不孕症，且近些年来发病率呈现上升的趋势[1]。卵巢巧克力囊肿临床主要表现为痛经、盆腔疼痛、不孕等，虽然属于良性病变，但具有侵袭性和复发性，通常很难完全治愈。腹腔镜手术因创伤小、并发症少、在症状改善及受孕方面优于单纯的药物治疗和传统的开腹手术治疗，目前被认为是首选的治疗方法[2]。但单纯腹腔镜手术后的复发率约为21.5%，5年复发率达到40%～50%，所以腹腔镜保守联合药物治疗非常有必要。我院自2010年3月至2013年12月对99例卵巢巧克力囊肿伴不孕患者采取腹腔镜下囊肿剔除术，部分联合GnRHa治疗，报道如下。

1资料与方法1.1一般资料99例患者均经术后病理诊断为子宫内膜异位症，年龄21～40岁，平均年龄为30.6岁。不孕时间最短为1年，最长为6年，平均为3.9年。腹腔镜下行美兰双侧输卵管通液术证实输卵管通畅。所有患者均排除男方性功能障碍、精液异常等问题。患者月经正常，术前3个月内未服用任何激素类药物，无其他内科并发症。所有患者均接受腹腔镜下囊肿剔除术，按术后是否服用GnRHa分为两组，术后应用GnRHa（观察组）34例，未使用任何药物（对照组）65例。按照美国生育协会修正标准（rAFS）分期方法，99例患者中Ⅰ～Ⅱ期44例（观察组11例，对照组33例），Ⅲ～Ⅳ期55例（观察组23例，对照组32例）。两组患者的年龄、囊肿大小、子宫内膜异位症分期、术前卵巢功能、糖类抗原水平等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法患者均无手术禁忌证，有手术指征，手术时间为月经干净后3～7天，取平卧位，麻醉方式为气管内插管全身麻醉，全麻后放置导尿管，常规建立气腹，置镜。在腹腔镜直视下行卵巢囊肿剔除术，烧灼可见的异位病灶，松解盆腔粘连，取病灶进行病理活检，双侧输卵管行通液术，必要时行输卵管开窗术或造口术，术毕用大量生理盐水反复冲洗盆腔，以清除自由基，盆腔内放置防粘连药物，术后应用抗生素预防感染。对照组术后不使用任何激素类药物治疗，只鼓励其尽早妊娠，必要时监测排卵指导同房。观察组术后给予GnRHa（达菲林）3.75 mg皮下注射，每28天注射一次，共注射3次，用药期间定期复查肝功能，鼓励患者积极妊娠。

1.3疗效观察术后随访12～24个月，随访内容包括复查B超，观察盆腔疼痛缓解情况、复发率和妊娠率。疼痛缓解判定标准：明显缓解：盆腔疼痛、痛经等症状明显减轻，B超检查未发现盆腔有肿物；改善：有轻微的盆腔疼痛、痛经等症状，但无明显阳性体征，B超检查未发现盆腔有肿物；无缓解：未达到上述标。明显缓解+改善为总有效率。复发：缓解或改善后出现周期性、渐进性下腹疼痛或B超检查发现卵巢囊肿。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据处理，等级资料比较用Ridit分析，计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1两组患者的盆腔疼痛缓解情况比较两组疼痛缓解情况比较差异有统计学意义（u=2.1931，P=0.0283），而观察组复发率明显低于对照组（χ2=43900，P=0.0361）。见表1。

2.2两组患者妊娠率比较观察组受孕15例，未孕19例，妊娠率为44.12%，对照组受孕18例，未孕47例，妊娠率为2769%，两组妊娠率比较差异无统计学意义（χ2=2.7102，P=0.0997）。

2.3两组患者妊娠率分层比较观察组Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率与对照组比较，差异无统计学意义（χ2=0.320，P=0.8581），而Ⅲ～Ⅳ期患者的妊娠率与对照组比较，差异有统计学意义（χ2=3.9668，P=00464）。见表2。

表1两组患者盆腔疼痛缓解情况及复发率比较[n（%）]

组别n明显缓解改善无缓解总有效率复发观察组3421（61.76）a11（32.35）2（5.88）32（94.12）4（11.76）a对照组6524（36.92）36（55.39）5（7.69）60（92.31）20（30.77）注：与对照组比较，aP<0.05。

表2两组妊娠率比较 [n（%）]

组别Ⅰ～Ⅱ期n受孕未孕Ⅲ～Ⅳ期n受孕未孕观察组115（45.45）6（54.55）2310（43.48）a13（56.52）对照组3312（36.36）21（63.64）326（18.75）26（81.25）注：与对照组比较，aP<0.05。

3讨论卵巢巧克力囊肿是妇科的常见病、多发病，发病高危人群为生育期妇女，也是不孕症的重要原因，其致不孕的机制较复杂，如异位的子宫内膜的周期性出血可以导致盆腔结构紊乱、异位的子宫内膜导致炎症介质释放、卵巢中的卵母细胞质量下降、受精卵着床障碍、盆腔微环境的改变[3]等均可导致不孕发生。治疗的主要目的是减轻疼痛症状，去除子宫内膜异位病灶，减少复发，促进生育。腹腔镜是诊断和治疗的首选方法，手术加药物治疗是治疗巧克力囊肿的金标准[4]。Ferrero[5]在研究中发现，卵巢巧克力囊肿合并不孕的患者，选用腹腔镜保守手术为佳，不建议切除宫骶神经和骶前神经；对于有明显痛经症状者，可在腹腔镜保守手术的基础上加神经切除术，这样可以有效缓解疼痛等症状，但却常见便秘、膀胱功能紊乱等并发症， 且对于腹腔镜下发现广泛的子宫内膜异位症的不孕妇女，如需彻底切除异位病灶，则手术副损伤风险明显加大[6]。对于此类患者，选用单纯腹腔镜保守手术很难清除所有的病灶，术后在雌激素的作用下残留的小病灶容易复发，症状亦难以有效缓解，故术后应用药物治疗非常必要。本研究中，使用腹腔镜保守手术联合GnRHa治疗3个月的34例患者中，21例症状明显缓解，11例症状有改善，总有效率为94.12%；而单纯行腹腔镜保守手术的65例患者，24例症状明显减轻，36例症状有改善，总有效率为92.31%。两者相比差异无统计学意义（P>0.05）；其中症状明显缓解的患者中，观察组为61.76%，对照组为36.92%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），由此可见单纯行腹腔镜保守手术后是否联合GnRHa治疗对临床总有效率无大的改变，但术后联合GnRHa治疗能够更有效地改善患者盆腔疼痛症状，减轻患者痛苦。endprint

近年来，预防卵巢巧克力囊肿术后复发备受关注。该疾病复发的条件一是存在异位的子宫内膜，二是激素的持续作用。因此，病灶能否彻底清除对降低术后复发率，提高临床疗效十分重要[7]。单纯应用腹腔镜保守手术时，仅可将镜下能够看到的病灶清除，但部分组织内的微小病灶则无法清除，患者术后受到自身激素的作用下，异位病灶容易复发[8]。故手术中将异位的病灶完全切除是提高术后治疗效果和减少术后复发的关键。本研究中采用腹腔镜保守手术，对异位病灶切除难免不彻底，故采用药物治疗来巩固手术的效果非常重要。药物治疗的机制是通过降低雌激素的作用来抑制异位的子宫内膜，常用的药物有口服避孕药物、内美通、达那唑、促性腺激素释放激素等，目前首选的药物是GnRHa，该药的药理机制为首次给药先引起短暂的点火效应（flare up），刺激促卵泡成熟素（FSH）和促黄体生成素（LH）短暂升高，导致细胞膜GnRH受体缺乏，最终血雌激素和孕激素水平显著下降，造成体内低雌激素的类绝经状态，使异位的子宫内膜萎缩死亡[9]。洪顺芳[10]采用腹腔镜手术联合GnRHa治疗子宫内膜异位症，发现单纯使用腹腔镜手术治疗术后的复发率为40%左右，与本文观察的结果30.77%相近。本研究中，行腹腔镜保守手术联合GnRHa治疗患者的复发率为11.76%，明显低于单纯腹腔镜保守治疗的患者（P<0.05）。由此可见，卵巢巧克力囊肿在保守手术基础上，术后联合GnRHa治疗能够有效改善患者盆腔疼痛症状，明显降低复发率[11]。

对卵巢巧克力囊肿伴不孕患者的治疗，除了有效缓解症状，降低复发率外，更重要的是增加妊娠率。本研究33例妊娠患者中，有18例于术后6个月内妊娠，9例于术后12个月内妊娠，6例于术后12～24个月妊娠，由此可见，术后半年内的妊娠率最高，术后6～12个月内妊娠率次之，一年之后，随着时间的延长，妊娠率反而下降，且随着时间的延长，获得妊娠的机会将减少。而通过观察不同分期患者的妊娠率，发现两组Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05），而Ⅲ～Ⅳ期患者的妊娠率比较差异有统计学意义（P<0.05），可见Ⅰ～Ⅱ期患者手术后联合GnRHa与否，对妊娠率无明显影响，而Ⅲ～Ⅳ期患者术后联合GnRHa能提高妊娠率。术后使用GnRHa对改善患者妊娠的作用机制有：GnRHa可以抑制患者体内旁分泌功能，减少或消除对卵子、精子和胚胎的毒性，修复子宫内膜的容受性，利于受精卵着床，且能够保持输卵管通畅[12]。杨艳明等[13]在影响腹腔镜治疗子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠率的多因素分析中认为，子宫内膜异位症合并不孕患者，行腹腔镜后应进行一定的药物处理，并根据患者病情的轻重合理选择药物治疗，可以提升妊娠率。秦海霞等[14]研究认为，Ⅲ～Ⅳ期EMs患者用腹腔镜保守手术后联合GnRHa治疗，可以明显降低复发率，提高妊娠率；但是对于Ⅰ～Ⅱ期的患者术后使用GnRHa治疗与否则无明显差异。岳军等人[15]将78例因不孕而接受腹腔镜手术治疗的中、重度子宫内膜异位症患者，随机分为单纯腹腔镜手术组及联合使用GnRHa治疗组，使用GnRHa3个月后的妊娠率为44.40%，单纯手术组为17.86%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。李卓莉等[16]对43例深部浸润型子宫内膜异位症患者的研究认为，对于深部浸润型子宫内膜异位症，单纯腹腔镜手术并不能显著提高术后成功妊娠率，术后联合使用药物治疗3～6个月再行促排卵或辅助生殖技术可提高妊娠率。

总之，本研究及以上观点认为，术后半年是子宫内膜异位症患者生育的“黄金生育时期”，Ⅰ～Ⅱ期的不孕患者，因病变较轻微，范围较小，术后可暂时不用GnRHa；但Ⅲ～Ⅳ期的卵巢巧克力囊肿患者，因病变广泛，且病灶不易完全清除，术后使用GnRHa联合治疗3个月可以提高妊娠率。如半年内仍未妊娠者，建议采用辅助生殖技术助孕。参考文献[1] 朗景和.子宫内膜异位症的研究与设想[J].中华妇产科杂志，2006，38（8）：478480.

[2]Pouly JL，Canis M，Velemir L，et al.Endometriosis related infertility[J].Gynecl Obstet Biol REprod，2007，36（2）：151161.

[3] Senapati S，Barnhart K.Managing endometriosis associated infertility[J].Clin Obstet Gynecol， 2011， 54（4）：720726.

[4] 周新欢，崔金全，范中有.腹腔镜手术联合GnRHa 治疗卵巢巧克力囊肿合并不孕临床分析[J].中国妇幼保健，2013，28（15）：24212424.

[5] Ferrero S，Remorgida V，Venturini PL.Search date December 2009[J].Clinical Evidence，2010，8：802

[6]方明珠，郭华峰，郭宝芝，等. 宫腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕患者的效果[J].中国妇幼保健，2014，29（19）：31063108.

[7]何月明.腹腔镜手术治疗青年女性子宫内膜异位症后复发相关因素分析[J].右江医学，2013，41（6）：813816.

[8]王晓英.腹腔镜手术联合中西药治疗子宫内膜异位症的疗效观察[J].中国医药科学，2013，3（12）：4143.

[9]陈建欢，马彩玲. GnRHa治疗腹腔镜术后子宫内膜异位症合并不孕症的作用机制与疗效[J].生殖与避孕，2013，33（5）：333337.

[10]洪顺芳.腹腔镜手术联合GnRHa治疗子宫内膜异位症的临床疗效分析[J].中国医药指南，2012，10（20）：243244.

[11] 王爱平.腹腔镜术后辅助GnRHa治疗子宫内膜异位症的临床疗效观察[J].中国妇幼保健，2011，26（4）：620622.

[12]冷金花.重视深部浸润型子宫内膜异位症的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志.2013，29（1）：13.

[13]杨艳明，徐小凤，徐婉妍，等，影响腹腔镜治疗子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠率的多因素分析[J].医学理论与实践，2014，27（14）：19071908.

[14]秦海霞，陈友国，沈宗姬，等. 腹腔镜手术联合GnRHa类药物治疗子宫内膜异位症伴不孕的疗效观察[J]. 医学信息（手术学分册）， 2007， 20（10）： 867869.

[15]岳军，杨荣秀. 腹腔镜联合药物治疗中重度子宫内膜异位症合并不孕症的临床分析[J].腹腔镜外科杂志， 2006， 11（5）：397399.

[16] 李卓莉，郝敏，赵卫红.腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗深部浸润型子宫内膜异位症的临床疗效分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2014，10（2）：189192.

（收稿日期：2015-02-09修回日期：2015-06-11）

（编辑：潘明志）endprint