鼓膜穿孔需要及早手术治疗

时海波

小明所在的公司最近组织了一次体检，虽然没有查出大家都害怕的肿瘤，但是医生告诉小明，他的左耳鼓膜穿孔，是慢性中耳炎，需要尽早手术。小明很纠结，平时并没有什么不舒服，左耳朵也能听到声音，需要手术、甚至是尽早手术吗？

小明上网查了很多资料，又专门到医院咨询了医生，他终于明白了鼓膜穿孔的严重危害。原来鼓膜是外耳道深部一层具有弹性的薄膜，具有集音和扩音功能，也具有屏障保护作用。鼓膜约为成人小手指指甲大小，厚度仅相当于一层纸，受到感染或压力的破坏时容易发生穿孔。导致鼓膜穿孔的原因很多，多数是因为急性化脓性感染引起的穿孔，也有外耳道排泄物长期堆积压迫或因为挖耳不慎、掌击伤、爆震声所致，少数情况下由于爬入耳内的昆虫损伤鼓膜等。

鼓膜如果穿孔，不仅会妨碍声波的传入，而且病菌、污水等容易直接侵入耳道深部的中耳腔，从而诱发更为严重的中耳腔感染，表现为反复发作的外耳道流脓、听力下降。在相当多的患者身上，鼓膜穿孔还可能仅仅是表面现象。反复发生的感染可以刺激肉芽组织生长，堵塞在中耳腔，造成骨质感染和破坏。骨质感染时，药物治疗往往无效，表现为难以控制的耳道流脓和严重耳聋。更有甚者，某些患者仅仅表现为针尖大的鼓膜穿孔，实际上深部埋藏着巨大的胆脂瘤。胆脂瘤虽然只是中耳、乳突腔内堆积的上皮，并非肿瘤，但其具有很强的破坏性，且临床表现隐匿，部分患者没有明显流脓，甚至听力也基本正常，但实际上胆脂瘤已经破坏了颅底骨质，侵犯脑膜，甚至出现脑脓肿。一旦在抵抗力下降或者耳内出现感染时，可能出现致死性中枢感染。

近年来的临床观察发现，即便没有反复发生耳道流脓，由于鼓膜屏障保护作用的消失，加上感染所残留的细菌毒素的存在，耳内始终处于慢性炎症状态。在这种难以察觉的病理状态下，残留的中耳结构和听神经被不知不觉地被损害。在门诊检查时可以清晰地看到，鼓膜残留部分的弹性结构出现毁损，被厚重的钙化组织所替代。在显微镜下进行手术探查时，可以发现三块听小骨被腐蚀，或者相互连接的骨关节发生僵硬、固定。细菌毒性还可以直接渗透到神经结构，损害神经功能。这些改变都会不同程度地导致耳聋，并且逐渐加重，错过治疗时机则不能恢复。所以说，只要有鼓膜穿孔，应该及早进行手术治疗，越早手术效果越好，而越迟做效果越差。

手术需要在精密显微镜下进行，在修复鼓膜穿孔同时清理存在的病灶，包括钙化斑、肉芽、胆脂瘤等，这就是所谓的“鼓室成形术”。鼓膜修复就好比修建葡萄园，通过手术在鼓膜缺损处搭一个“葡萄架”，这个架子本身并没有生命力，在术后1个月左右的时间内，周围的皮肤上皮细胞和血管缓慢向“葡萄架”迁移，待到完整覆盖时，就完成了穿孔的修复。“葡萄架”使用的材料可以分为自体材料和异体材料两组。自体材料普遍采用颞肌筋膜，为目前的主流技术。异体材料则是经历了纷繁多彩的演变，从异体鼓膜、明胶海绵、甚至是鸡蛋膜，演变到今日的各种生物工程材料，其中最有代表性的是异体脱细胞真皮组织。该种生物工程材料的使用，避免了使用自体颞肌所带来的创伤，同时具有大小可调整、生物力学优异的特点，有望替代颞肌筋膜的使用。

近年来，鼓室成形技术的进步不仅表现在修复材料方面的革新，伴随耳显微外科技术、影像学技术、术中导航技术、术中三维立体可视技术的迅速发展，各种手术相关并发症，诸如面神经麻痹、感音神经性聋、耳鸣、眩晕等的发生率已显著降低。现代鼓室成形技术已能够做到彻底清除病灶，并且同期或分期重建传音机构。上海市第六人民医院耳鼻咽喉科自20世纪50年代开展鼓室成形术以来，共为7000余例中耳炎患者施行了各型鼓室成形手术，修复鼓膜与重建听力，干耳率达90%以上。