同轴1.8mm和3.0mm透明角膜切口白内障超声乳化术对高龄患者角膜内皮影响的对比研究*

.内蒙古自治区人民医院 .内蒙古包头医学院第一附属医院　李　丹　崔　巍　刘志英

同轴1.8mm和3.0mm透明角膜切口白内障超声乳化术对高龄患者角膜内皮影响的对比研究*

1.内蒙古自治区人民医院 2.内蒙古包头医学院第一附属医院李丹1崔巍1刘志英2

目的：研究1.8mm同轴微切口白内障超声乳化术对高龄白内障患者角膜内皮的影响，并与3.0mm同轴微切口白内障超声乳化手术进行比较。方法：选择80岁以上高龄的老年性白内障患者78例（78眼），随机分为两组，所有患者术中均采用水平劈核技术。微切口组：行1.8mm同轴微切口白内障超声乳化联合Akreos MI60超薄人工晶体植入术39眼。小切口组：行传统同轴3.0mm小切口白内障超声乳化联合人工晶体植入术39眼。分别于超声乳化术前及术后3个月做角膜内皮照相并定量分析形态指标，记录并观察两组的平均超声能量（AVE）和有效超声时间（EPT）以及术后3天、1周、1月、3月的视力。采用两均数t检验和χ2检验对数据进行统计学分析。 结果：两组术后3月角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞变异系数及六角形细胞比率差异无统计学意义（p＞0.05）；两组间的AVE和EPT 差异无统计学意义（p＞0.05）；术后3天，微切口组的视力优于小切口组，差异有统计学意义（p＜0.05），术后1周、1月、3月的矫正视力差异均无统计学意义（p＞0.05）。结论：对于高龄白内障患者，同轴1.8mm微切口与传统的同轴3.0mm小切口超声乳化手术相比，没有增加角膜内皮的损伤，具有术后早期视力恢复快的优势，有广泛的应用前景。

白内障 微切口超声乳化术 高龄 角膜内皮

超声乳化白内障吸除术是目前临床上治疗白内障的主流术式，但角膜内皮丢失是术后常见的并发症，其术后内皮丢失率一般为4%～18%［1］。研究表明，随着年龄的增加，角膜内皮细胞的密度也逐渐降低，因此，高龄白内障患者的超声乳化手术的临床效果就成为临床眼科医师研究的重要课题之一。近年来，微切口白内障手术以其术源性散光小、早期视功能恢复快、引起眼内感染机会更小的优点逐步应用于眼科临床。那么，微切口白内障超声乳化手术是否也能应用于高龄患者的白内障手术中，是否会加重高龄患者角膜内皮细胞的损伤也成为当前关注的焦点。本研究旨在评估同轴1.8mm微切口与传统的同轴3.0mm小切口超声乳化手术对高龄患者角膜内皮细胞损伤的影响程度。

1　对象与方法

1.1对象

选取2012年2月～2014年2月在内蒙古自治区人民医院施行超声乳化术的高龄白内障患者86例（86眼），随访资料完整者78例（78眼），其中男38例，女40例； 年龄80～96岁，平均84.4±5.6岁，将78例患者随机分为2组。微切口组，同轴1.8mm微切口白内障超声乳化吸除IOL植入术39例。小切口组，传统同轴3.0mm小切口超声乳化IOL植入术39例。所有患者晶状体核硬度根据Emery-Littel分级标准［2］，Ⅱ级6例（6.98%）， Ⅲ级45例（52.3%）， Ⅳ级21例（24.4%），Ⅴ级14例（16.3%）。两组间核硬度比较，差异无统计学意义（χ2=21.831， P=0.011）。

1.2手术方法

微切口组：爱尔凯因表面麻醉后，选择在10～11点位置用专用手术刀行1.8mm隧道式透明角膜切口，于2点钟位置做侧切口。前房注入黏弹剂，行居中5.5～6 mm的连续环形撕囊。充分水分层和水分离，应用美国博士伦公司的Stellaris超声乳化仪，采用水平或垂直劈核技术劈核并乳化晶状体核。清除残余的晶状体皮质，注入黏弹剂，使用LP60434推注器植入Akreos MI60一片式非球面人工晶体于囊袋内。吸除黏弹剂，水密切口。小切口组手术方法：步骤及设备同微切口组，行3.0mm隧道式透明角膜切口，植入Akreos Adapt一片式非球面人工晶体于囊袋内。术后常规滴用妥布霉素地塞米松滴眼液并适当给予托吡卡胺滴眼液活动瞳孔。

1.3术中及术后观察指标

术中记录2组患者超声乳化所用的有效超声时间（EPT）和平均超声能量（AVE）。术前及术后1天、1周、1月和3月随访，检查2组患者的最佳矫正视力。术前及术后3月观察2组患者角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞变异系数及六角形细胞比率。

1.4角膜内皮镜检查

所有患者分别于术前、术后3个月采用日本Topcon SP-2000P角膜内皮镜检测中央区和手术切口区角膜内皮。具体方法：嘱患者受检眼注视角膜内皮镜镜头内的光源， 取中央区内皮照相；另嘱患者注视红色光标， 从而使镜头对准手术切口区内皮照相。每眼连续拍照 3次，选最清晰者输入计算机图像分析系统， 得出角膜内皮细胞密度、六角形细胞比率以及变异系数。

1.5统计学分析

采用 SPSS 13.0统计软件， 数据以均值标准差表示， 计量资料比较采用配对 t检验， 计数资料比较采用卡方检验， P＜0. 05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1EPT和AVE

两组患者术中EPT和AVE的比较见表1，差异无统计学意义（P＞0. 05）。

表1　两组患者术中EPT和AVE的比较±s）

表1　两组患者术中EPT和AVE的比较±s）

组别 n EPT（s） AVE（%）A 39 7.09±2.64 15.24±5.93 B 39 7.14±3.05 14.98±6.52 t 10.523 9.336 P 0.19 0.20

2.2最佳矫正视力

两组患者术前视力比较，差异无统计学意义（P＞0. 05），两组间术后1d比较差异有统计学意义（P＜0. 05）。两组间术后3天、1周、1月、3月比较差异无统计学意义（P＞0. 05）。见表2。

表2　两组患者手术前后不同时间最佳矫正视力的比较（眼）

2.3角膜内皮细胞密度

两组术后3月分别与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术前及术后3月组间比较，差异无统计学意义（P＞0. 05），见表3。

表3　两组患者手术前与术后3月角膜内皮细胞密度的比较±s，mm2）

表3　两组患者手术前与术后3月角膜内皮细胞密度的比较±s，mm2）

组别 n 术前 术后3月 t P A 39 2712.92±195.15 2359.05±156.31 7.291 0.025 B 39 2703.42±157.93 2299.41±188.54 9.334 0.020 t 0.091 0.254 P 1.596 0.517

2.4六角形内皮细胞比率

两组术后3月分别与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术前及术后3月组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4　两组患者手术前与术后3月六角形内皮细胞比率的比较±s %）

表4　两组患者手术前与术后3月六角形内皮细胞比率的比较±s %）

组别 n 术前 术后3月 t P A 39 49.12±8.15 40.16±6.99 10.275 0.019 B 39 48.86±7.98 39.48±8.17 9.388 0.021 t 0.074 0.114 P 1.776 0.843

2.5角膜内皮细胞变异系数

两组术后3月分别与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术前及术后3月组间比较，差异无统计学意义（P＞0. 05），见表5。

表5　两组患者手术前与术后3月角膜内皮细胞变异系数的比较±s ）

表5　两组患者手术前与术后3月角膜内皮细胞变异系数的比较±s ）

组别 n 术前 术后3月 t P A 39 41.76±6.93 51.29±6.89 12.361 0.014 B 39 41.87±7.66 52.06±8.35 13.084 0.013 t 0.091 0.254 P 1.596 0.517

3　讨论

高龄白内障是指年龄在80岁以上的白内障患者。临床上对高龄患者白内障手术方式的选择一般较为棘手，其原因首先在于高龄患者机体组织器官退行性变明显，常伴有其他全身性疾病，手术耐受力下降；其次是高龄患者眼组织的特殊性，晶状体核随年龄的增长而浓缩、硬化、增大，增加了超声乳化的手术时间；晶状体悬韧带脆弱，无韧带区小，增加了术中劈核、分核、转核的难度；晶状体囊变薄或机化变厚，增加了撕囊的难度；特别是角膜内皮细胞密度降低、数目减少［3］，更增加了术后角膜失代偿的机会。

晶状体核分级程度、 超声能量大小以及超声乳化时间长短是角膜内皮细胞损伤的主要危险因素［2］。超声乳化术中超声能量的大小及超声时间的长短对角膜内皮细胞有不同的影响。内皮细胞的损失率与超声能量水平有高度正相关性［4］。能量越高，越易引起术后角膜水肿、角膜内皮丢失和伤口热损伤，还可直接通过机械振动损伤眼组织［5］。但Stellaris 超声乳化仪独特的6晶片28.5kHz手柄能量输出产生持续、稳定、高效的切割动力，达到了最佳的气穴效应，使得同轴微切口超声乳化术在处理硬核白内障时表现出显著的高效性［6］。本研究两组患者手术均采用较低的超声能量、极短的有效超声时间，有效保护了患者的角膜内皮细胞，显著提高了术后视力。

据报道，80岁以上高龄老年人在角膜内皮细胞密度和平均面积、面积变异系数、六边形细胞比率等指标有明显改变，年龄因素对角膜内皮细胞的功能状态有一定影响［7］。然而角膜内皮细胞丢失在白内障超声乳化手术中是不可避免的，而且年龄越大，角膜内皮细胞对超声乳化损伤越为敏感［8］。谢立信等［9］报道，超声乳化白内障吸除术损伤角膜的部位以角膜下部为主，其原因与手术过程中超声乳化头位于瞳孔区、超声乳化头斜面的尖端主要在前房下部运动并释放超声能量有关。1.8mm同轴微切口在对高龄患者进行白内障超声乳化时，由于切口较小，前房稳定性增加，加强了超声乳化握持力、随行性和抽吸的控制，间歇期缓冲了前房内的紊流状态，减少了液体对角膜内皮的冲刷［10］。Pirazzoli等［11］的研究表明，劈裂和拦截劈裂较分而治之（devide and conquer，phacofracture ）的超声时间显著缩短。故术者对2组患者核的处理均采用拦截劈核技术（stop and chop/phacochop ），减少超声能量的过多释放、缩短超声时间［12］，同时合理及时应用黏弹剂，于撕囊时、超声前、超声乳化过程中、植入 IOL 时多次注入，将因手术并发症引起的内皮损伤降低到最小程度［13］。术后2组患者均得到满意的治疗效果。

正常的角膜内皮由单层六角形扁平细胞排列构成，根据力学的结构原理，此种构型稳定、受力均匀［14］。由于人类角膜内皮细胞在出生后就不能再生，随着年龄增加高龄患者角膜内皮细胞密度降低， 加之白内障超声乳化手术的损伤导致角膜内皮细胞密度明显下降，为维持分泌、屏障和泵功能只能通过邻近细胞的扩张、移行进行填补。在扩张状态中， 细胞表现为非六角形或不规则六角形状态， 这就必然发生角膜内皮细胞形态的异常［15］。角膜内皮细胞变异系数和六角形细胞百分比亦被认为是衡量角膜内皮损害的灵敏指标［16］，本研究发现，不论术前术后，两组间角膜内皮细胞变异系数和六角形细胞百分比比较均无统计学差异，但两组术后3月与术前比较差异有统计学意义。说明两种切口手术方式治疗高龄白内障都破坏了患者的角膜内皮细胞，但1.8mm组的角膜水肿相对较轻，术后视力优于3.0mm组。

综上所述，两种不同切口超声乳化手术治疗高龄白内障都损伤了角膜内皮，但1.8mm微切口可保持稳定的前房而使角膜水肿减轻，手术源性散光更小，因此术后早期视力得到明显改善，值得临床推广应用。

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内蒙古自治区科技厅科研基金（20130409）。